公共卫生是指一个社会试图提高预期寿命、降低发病率和帮助改善与健康有关的生活质量的活动。有时对疾病治疗和预防的临床或高风险方法与基于人群的策略进行区别。虽然区分这些方法有一定的效用,但它们应该被视为互补的,因为没有一种策略对所有行为或所有目标群体都有效。因此,一项重要的公共卫生任务是确定哪些风险行为适合基于个人和基于人群的干预措施,以及如何使这些干预措施相互协同。
社会和行为科学的应用,以改善健康和防治疾病发生在多个层次,并要求在内部和跨层次实施不同的技能。为有家庭疾病风险的人提供遗传咨询、减少药物滥用或家庭间暴力的家庭咨询和帮助艾滋病毒/艾滋病患者的团体咨询都是个人层面的人际干预的例子。在组织层面,人际干预,如血压筛查和戒烟计划,提供健身设施,媒体交流已经在学校,工作场所和社区中心使用。最后,涉及媒体和政策行动的社会干预可以在社区、州或联邦一级进行。安全带法,关于酒后驾驶的公共服务公告,以及对香烟征税都是这一层面上的干预措施。
为了实现公共卫生目标,有时在多个层面处理不妥协的问题是有用的。虽然在个人层面实施的行为干预倾向于在短期内成功减肥,但很少有人能长期保持他们的减肥效果。为了使以个人为基础的干预在人口基础上取得成功,这种干预应在有利于健康饮食和锻炼的社会文化环境中进行。改善健康食品选择的可获得性,通过选择性征税为健康饮食提供经济激励,通过学校确保儿童和青少年得到充分锻炼,通过提供自行车道和高速公路车道,提高公众体育活动的可获得性,发起大众媒体运动支持健康的生活方式可能有助于保持减肥。
美国在烟草控制方面相对较近的成功提供了一个令人鼓舞的例子,说明对一个重大公共卫生问题采取多层次措施可以导致疾病减少。在这种情况下,改善出现在冠心病(CHD),一些癌症,包括肺癌和呼吸系统疾病。在人际关系层面,戒烟干预,有时结合药物治疗,是有效的。在组织层面,已经设立了戒烟支持小组、学校禁烟运动、限制在餐馆和工作场所吸烟以及减少不吸烟者的医疗保险费用。最后,在社会层面,禁止青少年吸烟的法律、对香烟征税、政府对烟草广告的限制以及政府发起的反吸烟运动都已付诸实施。这些措施导致吸烟人数显著减少,国民健康状况随之改善。不幸的是,向其他国家出口烟草产品仍然对全球公共卫生的改善构成威胁。
预防是公共卫生的一个重要基石。一级预防是指采取措施减少疾病的发病率。例如,在冠心病的情况下,可以鼓励人们戒烟,减少饮食脂肪的摄入,并在疾病明显出现之前增加体力活动。相比之下,二级预防涉及通过缩短疾病持续时间和限制不利的生理和心理影响来减少疾病的流行。筛查项目是二级预防策略的例子。乳腺癌和前列腺癌的死亡率通过在癌症仍可治疗时早期发现而降低。还有一种预防形式是三级预防。这包括减少与慢性疾病相关的并发症,并尽量减少残疾和痛苦。对艾滋病毒/艾滋病患者进行坚持用药培训是一种三级预防。
20世纪上半叶,人们的寿命出现了前所未有的增长,主要发生在经济发达国家。死亡率下降的主要原因是与疫苗接种有关的传染病减少了,由于卫生条件改善、营养状况改善以及为应对细菌感染而开发的抗生素,感染机会减少了。在经济发达国家,传染病作为主要死亡原因的地位有所下降,但慢性病取代了传染病的地位。到20世纪中叶,冠心病、癌症和中风占美国死亡率的60%以上。
在20世纪的大部分时间里,科学家们试图在癌症和冠心病的发病机制中找到特定的致病因素,但他们越来越沮丧。由于无法找到单一病因,人们的注意力转向了环境和宿主在慢性疾病发病中的作用。虽然单一因果模型在研究传染病的成因方面被证明是成功的,但对慢性疾病基础的理解转向了基于风险因素存在的概率模型。危险因素的确定使慢性病的预测更有可能,但个别危险因素不能确定为许多疾病的必要和充分原因。在这方面,主体、宿主和环境之间的相互作用现在已经占据了中心舞台。
在风险因素革命的初期,人们普遍认为,慢性疾病如冠心病的病因可以用一些生物学(如高胆固醇、高血压)和生活方式(如吸烟)的危险因素来解释。但事实并非如此。其他导致冠心病的因素包括缺乏运动、过度饮酒和肥胖。此外,调查中的其他因素还包括个体差异变量(如抑郁和敌意)和社会文化变量(如低社会经济地位、少数民族地位、缺乏社会支持和职业压力)。
在21世纪初,美国的主要死亡原因包括(1)心脏病(2)癌症(3)中风(4)意外伤害(5)慢性阻塞性肺疾病(6)肺炎和流感(7)糖尿病(8)自杀(9)肝病(10)艾滋病毒/艾滋病和(11)他杀。与生活方式相关的行为、社会心理和社会文化因素几乎都是导致死亡的原因。即使在肺炎等传染病的情况下,危险因素也可能与与吸烟和酗酒等生活方式因素有关的自然肺部宿主机制的破坏有关。同样,艾滋病毒感染主要是通过高风险的性行为和共用受污染的药物用具传播。
总之,在20世纪上半叶,为根除传染病而进行的公共卫生努力使经济发达国家甚至许多欠发达国家的寿命都得到了前所未有的延长。同样,在20世纪下半叶,健康生活方式的改善导致了这些国家发病率的降低和寿命的延长。相比之下,20世纪末苏联的解体导致俄罗斯和其他几个东欧国家的预期寿命急剧下降。这与在酗酒和吸烟高比率的基础上增加的贫穷、社会解体和环境污染有关。与此同时,撒哈拉以南非洲的艾滋病毒/艾滋病大流行导致预期寿命更大幅度下降。艾滋病毒/艾滋病在亚洲大陆的蔓延是一个不祥的预兆。广泛的社会无序以及国家内部和国家之间收入差距的扩大也对公共卫生构成全球威胁。由于公共卫生是一个与国际政策密切相关的全球问题,未来公共卫生改善的希望将在很大程度上取决于全球公共政策的改善。
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