冠心病的危险因素和生物行为机制
冠心病是工业化国家死亡的主要原因。几种生物学,行为和心理因素与冠状动脉疾病(CAD)及其临床表现的风险升高有关。在以下各节中,简要审查了(1)CAD的流行病学和病理生理学,(2)第一和经常性心脏事件的传统危险因素(例如高血压,胆固醇升高),(3)常见的诊断程序和治疗方法对于CAD患者,(4)生物心理社会观点,包括根据冠状动脉疾病的病理生理学的冠状动脉综合征(慢性,情节和急性心理危险因素)的三个主要类别的心理危险因素的描述;(5)对心理干预的潜在影响。
冠心病的流行病学和病理生理学
冠心病(CHD)是指心肌的广泛疾病。在美国,共有1300万个人患有冠心病。冠心病是工业化国家死亡率的最常见原因,这是五人死亡之一 - 在美国,2000年515,204人死亡。在本节中,讨论了共同的心脏病学术语,因为这种信息与与其他跨学科的沟通有关心血管医学专业人士。
冠心病的病理生理由多因素过程确定。心肌(心肌)会通过身体泵送含氧血液,就像所有肌肉一样,这需要通过冠状动脉充足的心肌血液供应。当通过冠状动脉供应血液的供应无法满足含氧血液的心脏需求时,就会发生心肌缺血,从而导致心脏的血液灌注不足。心脏瓣膜的疾病和心肌衰弱(心肌病)有时也会根据CHD进行分类,但此处未讨论。冠状动脉疾病是由冠状动脉血管逐渐形成(动脉粥样硬化)引起的。当由于斑块破裂和/或血块(血栓)形成而突然阻塞冠状血液供应时,可能会发生严重的并发症(心脏病发作和猝死)。这些“急性冠状动脉综合症”通常是由心肌缺血引起的,包括严重的胸痛或压力(不稳定的心绞痛),对心脏的永久损害(心肌梗死)和恶性心律障碍(心脏心律失常)。
冠状动脉粥样硬化不是线性过程,并且在相位上进展。冠状动脉粥样硬化的早期阶段的特征是血管壁中脂质(例如胆固醇)和其他血液颗粒的逐渐沉积。在CAD的后期,免疫系统相关的分子(细胞因子)在血管壁中载脂细胞的形成中起作用,从而导致冠状动脉功能受损。当严重的CAD发生发展时,几个因素可能会促进动脉粥样硬化斑块的不稳定性和覆盖斑块的瓶盖的变薄,都增加了斑块破裂的机会。斑块破裂会导致冠状动脉的部分或完全闭合。因此,突然的短暂性冠状动脉阻塞会导致严重的心脏缺血和胸痛,而完全持续的闭塞会导致心肌梗塞。尽管在进展的CAD阶段发生斑块破裂,但冠状动脉的实际动脉粥样硬化狭窄通常是轻度至中度(20-70%)而不是严重的。生物学和心理危险因素差异地影响了冠状动脉病理生理学的增加阶段。因此,潜在冠状动脉疾病的阶段是病理生理机制的主要决定因素,心理危险因素促进急性冠状动脉综合征的发作。
总而言之,动脉粥样硬化的早期阶段通常是无症状的,因为对心脏的血液供应仍然保存得很好。当心脏需求超过冠状动脉供应时(例如,响应运动或急性精神压力)时,冠状动脉的狭窄(即低血直径> 50%)可能导致冠状动脉血液供应和缺血减少。心肌梗死可能是由于突然的斑块破裂和血块形成而导致的,导致长时间和严重的心肌缺血。CAD临床表现的心理和生物学危险因素因此与潜在疾病的阶段有所不同。
冠状动脉疾病的危险因素
CAD的主要危险因素是年龄,男性性别,糖尿病,高血压,不良脂质谱,积极的家族史/遗传因素,超重,身体不活跃和吸烟。这些因素的确切风险范围从50%到五倍,具体取决于风险因素的性质,所研究的人群,风险因素评估和心脏终点之间的时间以及用于存在与不存在这些风险的截止因素。优势比(OR)反映了暴露于危险因素的个体中疾病发生率的比率,除了没有危险因素的个体的疾病发生率。如果OR明显大于一个,则危险因素更有可能促进特定疾病。例如,如果OR等于3,那么患有危险因素的人患疾病的可能性是没有危险因素的人的三倍。95%的置信区间是估算准确性的量度,如果间隔不包括值1.0,则在p <0.05处具有统计学意义。估计风险范围如下:积极的家族史,1.5-2.0;糖尿病,2.4-2.8;高血压,1.8-2.0; elevated total cholesterol, 1.7-3.4; obesity, 1.2-1.7; and physical inactivity, 1.5-2.4. Risk factors often cluster and are frequently overrepresented in ethnic and racial minority groups. Socioeconomic status plays an important role in these associations, but cannot account for all the observed differences. A detailed review of the interaction of the multiple cardiovascular risk factors for CAD is beyond the scope of this article. It is important to differentiate between modifiable (e.g., overweight, physical inactivity, and tobacco smoking) and nonmodifiable risk factors (e.g., age, sex, family history).
冠心病诊断程序和干预措施
有几种诊断程序来确定存在或不存在CAD。最常见的事件序列是患者经历典型或非典型的亲身症状(胸痛或压力,呼吸急促,触诊或极度疲劳)。这些症状可能导致心脏诊断测试的转诊。在运动过程中进行心电图评估,以通过增加运动引起的心脏需求来确定心肌缺血的诱导性。这些评估通常与非侵入性门诊手术相结合,涉及(1)使用thallium或Technetium或(2)通过超声心动图或放射性核素脑室术确定心脏血液灌注的心脏血液灌注。心脏电子束计算机断层扫描中的新发展允许检测亚临床冠状动脉钙化具有高灵敏度以检测CAD。如果检测到可诱导的缺血,如果患者患有典型的冠状动脉钙化,或者在患者患有非常不利的风险特征时,则进行冠状动脉血管造影,以通过冠状动脉内注射放射性染料来可视化冠状动脉动脉。该诊断程序大约需要1小时,并且患者通常在同一天出院。
CAD的干预措施具有三个通常重叠的目标:降低心肌梗塞和其他心血管并发症的风险,心脏功能的改善以及减轻症状以及优化的生活质量。CAD及其临床表现的风险降低涉及危险因素的药理和行为修改,旨在改善记录CAD患者的冠状动脉供应的干预措施。
当血管造影表明CAD已发展为冠状动脉狭窄> 50%时,存在各种恢复冠状动脉血液供应的程序。经皮式冠状动脉血管成形术(PTCA)涉及在狭窄部位放置一个气囊的导管,在狭窄部位将其膨胀以重新打开血管。通常将小金属管(支架)放置在血管成形术的部位,以防止动脉后坐力。最近的事态发展使用涂层支架与生物学剂,可以帮助防止开放的动脉重纹。患者通常会过夜血管成形术以进行监测。当不可能进行血管成形术时,冠状动脉搭桥移植(CABG)手术是一种常见的治疗选择。在CABG期间,将腿部或胸部附近的健康血管置于冠状动脉上,以绕过阻塞。CABG是主要手术,需要长期(1周)的住院和康复。除了这两种改善冠状动脉供应的方法(PTCA和旁路手术)外,还可以通过可植入的心脏扭曲器除颤器提供高脆弱性威胁生命的节律障碍的患者,当检测到恶性心律失常时,会导致休克。药物通常用于改善心脏功能,减少生物学危险因素,例如高血压(高血压)和不良脂质谱以及减轻症状。 Most medications have side effects that interfere with patients’ quality of life, including fatigue, headache, and reduced sexual function or interest. Behavioral and psychological interventions are used to reduce the risks associated with adverse health behaviors (e.g., overweight and smoking) and psychological factors (e.g., depression). In addition, these interventions may also improve quality of life (as discussed later).
冠心病的生物心理社会观点
CAD的心理危险因素可以根据其持续时间和与冠状动脉综合症的临时接近分为三类:(1)长期因素,其中包括负面人格特征(例如敌对性)和社会经济状况低下;(2)瞬态的发作因素,持续数周延长了2年,并且在整个生命周期中反复出现(例如,抑郁和疲惫);(3)急性触发器,包括精神压力和愤怒爆发。这三种类型的心理危险因素与与CAD进展相关的病理生理机制及其作为风险因素的影响随冠状动脉疾病的进行性阶段而变化。
- 慢性心理危险因素涉及稳定的特征,这与第一心肌梗塞的长期风险升高有关。对于慢性心理危险因素,反复事件的预测价值不那么一致。最常见的慢性因素是敌对人格(A型行为模式),社会隔离和社会经济状况低下。最近的报道还记录了D型人格的作用(高消极情感和高社会抑制作用的组合)和关于特质焦虑的混合结果(RR = 1.9;置信区间[CI] = 0.5-8.6)。关于A型行为模式的预测有效性存在重大争议。在过去的15年中,证据表明敌对行为是A型行为的有毒组成部分。荟萃分析表明,敌对行为的升高通常是显着的,但结果是可变的(RR = 1.6; CI = 0.73.3)。
低社会经济状况预测了第一事件(估计风险= 2.7),并且增加的风险不仅限于最低地层。决定社会经济地位的因素包括教育水平,收入,职业,经济资源和社会地位。在社会经济地位低下的个体中,社会隔离和心理困扰更为普遍。低社会支持的各个方面也可以解释为慢性心理危险因素。社会联系是由社会联系的可用性来定义的,以促进个人目标或需求。社会支持较低与心脏事件的风险增加有关(RR = 1.9; CI = 0.3-13.9)。结构性社会支持是指可用个人的数量(例如,婚姻状况,朋友的数量)。功能社会支持是指社会支持的实用性,包括工具(即完成任务的实际帮助),信息性和情感支持。社会支持的两个领域都与CAD风险增加有关。需要进行更多的研究,以进一步消除与社会经济地位,与种族主义或不利个人不利的污名相关的慢性社会压力有关的心血管后果,社会隔离以及持续低估的社会支持。
- CAD的情节危险因素包括重度抑郁症和(重要的)疲惫。*这些因素是短暂的(持续时间从几周到2年不等),并且在整个寿命中都重复出现。情节危险因素首先预测以及反复的心脏事件。第一心肌梗塞的抑郁症风险高于正常(OR = 1.6,CI = 1.3-2.1)的50%,并且通过抑郁症的风险比率为3.0至7.8,而经常发生的事件显着预测。冠状动脉疾病(和其他医学疾病)患者的抑郁通常是非典型的,不是主要的特征是情绪低落和/或失去兴趣。疲惫(极度疲劳,烦躁的增加和沮丧的感觉)是事件和反复心脏事件的重要危险因素。与情节危险因素相关的风险与传统CAD风险因素相似(请参见前面的讨论)。
重大的生活事件(例如,配偶,失业和金融危机的丧失)通常在情节风险因素开始之前。在评估后的头两年中,主要观察到与情节危险因素相关的CAD风险。抑郁症的长期预测价值(2年)的预测价值和其他不良心脏健康结果的情节危险因素可能通过这些类型的危险因素的反复性质来解释。
与职业相关的压力可能是情节性的或慢性的,具体取决于行业的性质。努力和奖励,低控制或自主权以及高工作需求以及低工作满意度之间的不平衡与增加的CAD危险因素和心肌梗塞有关。在家庭需求的背景下也应考虑工作压力。例如,有孩子的职业妇女可能处于心肌梗塞的风险较高,而自身在家庭外工作的风险与心脏事件的风险升高无关。
- 急性心理危险因素(状态)可以充当心肌梗塞的触发因素。地震和导弹袭击等灾难增加了心脏事件的风险。急性愤怒爆发与心肌梗塞的双重风险相关。但是,这些愤怒引起的心肌梗死的事件非常罕见,因此,研究人员和临床医生也集中在急性的急性心理状态下(例如,挫败感,紧张,烦恼)。这些急性心理因素可能会引发更常见但心脏不太严重的事件,例如短暂性心肌缺血。标准化实验室条件下的急性精神压力会导致30-60%的CAD患者的心肌缺血。与运动引起的缺血相比,精神应激诱导的缺血通常是无症状(静音),在此期间胸痛很常见。
占据慢性心理危险因素的机制包括交感神经系统介导的促进性过程,包括增加脂质沉积和炎症过程。这些因素在CAD的早期阶段起着至关重要的作用。除了直接的病理生理途径外,慢性心理因素还促进了情节性心理危险因素的发展(例如,低社会经济状况组的遇险水平升高和抑郁症),并与对急性压力源的反应性增加有关。因此,CAD进展的慢性心理风险因素的预测价值部分是由于它们与CAD的其他(情节和急性)心理危险因素的关联。与情节危险因素有关的机制与慢性因素不同,因为其短暂性(即非智)性质。大多数研究都没有发现发作因素与CAD严重程度之间的显着相关性。因此,从稳定到不稳定的动脉粥样硬化斑块过渡的过程可能是候选者,这可能是抑郁症的明显预测价值和急性冠状动脉综合征的其他发作因素的明显预测值。其中包括自主神经系统和神经激素介导的变化,血栓形成的可能性,免疫系统改变和心律不齐。与急性心理危险因素有关的机制包括交感神经系统介导的儿茶酚胺的增加,心脏需求(心率和血压)以及压力引起的血浆体积减少和冠状动脉的短暂缩小[有关详细讨论al。 (1996) and Kop (1999)]. These stress-induced responses can result in myocardial ischemia and plaque rupture in advanced stages of CAD
总之,冠状动脉疾病有三种类型的心理危险因素:慢性,情节性和急性。CAD的早期阶段涉及慢性心理社会危险因素,并在晚期疾病阶段发挥作用,主要是因为它们与同时发生的情节性和急性心理危险因素的存在相关联。情节危险因素在从稳定的冠状动脉疾病到临床表现(例如心肌梗塞)的过渡中起作用。急性危险因素主要在进展的CAD阶段很重要,因为这些因素可能导致心肌缺血,在极少数情况下,斑块破裂或威胁生命的心律失常。
冠心病和心理干预
大多数心血管行为医学干预研究都针对患有冠状动脉疾病或心血管危险因素升高的患者。1970年代和1980年代报道的心理干预研究通常证明对减少心理危险因素以及防止反复发生的心脏事件具有有益的影响。相反,最近的研究未能支持改善心血管健康结果的较早阳性结果。关于心理干预措施在减少(经常性)心脏事件(参见参考书目)中的疗效(参见参考书目),已经发表了一些出色的评论和荟萃分析。平均而言,心理和教育干预措施将心脏死亡率降低了34%,心肌梗死的反复感染率降低了29%。这些影响类似于传统的医疗干预措施。此外,改善生活质量的心理方面是一个有效的目标,无论其对CAD的影响如何。心理措施和感知的症状之间也存在牢固的关系,例如呼吸和胸痛。
如果心理干预对近端医学(例如,血压,运动耐受)和心理(例如抑郁症)措施是这些心脏事件的危险因素的最初有益影响,则最有效地减少心脏事件。针对慢性心理风险因素的干预措施通常包括各种形式的压力管理。情节危险因素干预措施通常使用常见的认知行为技术与压力管理和小组支持会议结合使用。在患有医疗疾病的患者中,这些干预措施通常不会完全消除情节危险因素,这反过来又干预了这种干预措施防止反复发生心脏事件的能力。心理干预措施可以在减少不良健康行为(例如吸烟,身体不活跃和饮食不佳)中发挥关键作用。可能需要将患者卫生的心理学和药理干预措施结合在一起,以充分降低和维持患有反复心脏事件风险的患者的心理危险因素。
参考:
- Kop,W。J.(1999)。冠状动脉疾病临床表现的慢性和急性心理危险因素。心身医学,61'(4),476-487。
- Krantz,D.S.,Kop,W。J.,Santiago,H。T.和Gottdiener,J。S.(1996)。精神压力是心肌缺血和梗塞的触发。心脏病学诊所,14(2),271-287。
- Linden,W。(2000)。心理康复中的心理疗法:综述理由和结果。心身研究杂志,48(4-5),443-454。
- Rozanski,A.,Blumenthal,J.A。和Kaplan,J。(1999)。心理因素对心血管疾病发病机理的影响及其对治疗的影响。循环,99(16),2192-2217。
- Sebregts,E。H.,Falger,P。R.和Bar,E W.(2000)。冠状动脉疾病患者的非药物干预措施的危险因素修饰。心身研究杂志,48(4-5),425-441。
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