疼痛是一种最复杂的人类经验。这是最常见的原因,寻求医疗护理的病人。超过80%的医生访问是由于疼痛。疼痛占每年超过700亿美元的医疗费用和损失的生产力。定义为国际研究协会的痛苦是“一个不愉快的感觉和情绪体验与实际或潜在的组织损伤相关。“因此,感知痛苦的不仅是感官体验,也是一种情感体验。重要的是要区分急性和慢性疼痛。两者之间的区别不仅仅是时间的问题:(1)急性疼痛是生物有用;它是身体的报警潜在疾病的,而慢性疼痛失去这个函数。(2)急性疼痛的病因是几乎总是识别,而生理和心理因素的复杂的相互作用在慢性疼痛的病因不明。(3)治疗和缓解几乎总是在剧烈的疼痛,但与慢性疼痛往往是不可能的; the goal in chronic pain treatment is to improve functionality. (4) Acute pain may lead to anxiety, whereas chronic pain is often associated with depression.
慢性疼痛的第一个心理模型是心理动力学方法,强调心理病因的痛苦。弗洛伊德认为疼痛是无意识的一个症状表现冲突寻求意识。1965年,Melzack和墙彻底改变了我们思考的痛苦与他们的“门控制”理论。第一次疼痛理论包含更高的大脑功能,如认知和影响。理论假设的存在“脊髓门”在脊柱的背角,调节传输细胞受到抑制和乐于助人的纤维。很明显,理论假设,认知和情感状态可以帮助打开或关闭大门。虽然理论修正由于新的生理发现,它的基本前提。
提出的行为模型,尤其是操作性条件反射,威廉·弗迪斯在1970年代开始流行。弗迪斯提出行为表现的疼痛,疼痛的行为,是积极和消极强化物的结果从病人的环境如社会强化从家人和朋友,药物从医师、财务激励,或避免活动。随后,认知行为模型的疼痛变得更受欢迎,仍然盛行的理论对慢性疼痛的评估和治疗。认知行为模型的理论,痛苦的经历是一个相互交互的思想,感觉,生理和行为。
传统的医疗模式的慢性疼痛是疼痛物质基础或心理。目前认为慢性疼痛是最终产品的生理、心理和社会进程。这些慢性疼痛相互作用的生物-心理-社会因素:神经生理学反应有害刺激会引起心理反应,而抑郁或焦虑等心理状态会影响神经生理学系统通过增强或抑制有害的传输信号。社会因素,如压力、环境强化物的疼痛(如过度关注配偶),或经济补偿(如通过残疾或诉讼)可以显著影响病人的痛感。许多慢性疼痛患者,特别是如果疼痛导致的事故在工作中,将会残疾,因为他们不能或不愿重返工作岗位。残疾系统,然而,往往不利于病人的最佳利益和疼痛管理的目标通过提供薪酬与工作,通过推广活动限制,由导致广泛的医疗和心理授权、延迟和不提供轻型工作或试验高额的时期。
最常见的慢性疼痛患者的心理特征是抑郁症。抑郁和慢性疼痛发生的如此频繁,往往很难确定的抑郁症是一种突如其来的疼痛或与棘手的痛苦生活的结果。抑郁水平的范围可以从轻微的情绪干扰主要临床抑郁症自杀意念与活跃。其他“慢性疼痛综合症”患者的特征包括增加依赖他人,增加疾病行为(如扮鬼脸),依赖药物,增加医疗利用率,和家庭功能障碍(配偶可能显示临床显著水平的情绪困扰)。
多学科评估和治疗患者遭受慢性疼痛的方法是广泛实践和被认为是标准的治疗。慢性疼痛患者的心理评估和评估已经从一维的多维模型。以来的形成多学科疼痛研究中心于1961年由约翰·Bonica华盛顿大学,有超过350个这样的中心。多学科疼痛研究中心是一个设施的综合治疗是由一个团队提供的卫生保健专业人员,包括医生、心理学家、物理治疗师、职业治疗师、护士。团队方法的一个主要优势是一个广泛的基础知识和专业知识是可用的,它可以促进团队的疼痛的病因分析和适当的治疗方法。
尽管增加识别适当的疼痛控制的重要性,就是明证的形成国家美国疼痛协会等专业社会和最近修订医院的联合委员会认证的认证标准要求每个住院病人疼痛评估,通常是治疗疼痛。缺乏知识的卫生保健专业人员关于适当的评估和治疗的痛苦,以及贫穷的态度,特别是上瘾的无端恐惧的患者和提供者,阻碍适当的疼痛控制的努力。适当的疼痛控制因此继续对病人是一个重大的挑战,病人家庭和卫生保健提供者。
虽然慢性疼痛患者的治疗要求的综合评价医疗以及心理因素病因,维护,和痛苦的恶化,评估和治疗慢性疼痛患者一个单峰,严格医疗方法仍然发生。单纯依赖影像学结果脊柱,这已经被证明是不可靠的指标的痛苦,来解释病人的疼痛会导致失败的手术干预。此外,重大发现脊柱畸形患者没有经历背部疼痛。严格医疗方法的其他不利影响慢性疼痛包括评估慢性疼痛患者适应不良的行为,如药瘾行为或成瘾人格特征,从而导致不恰当的药物管理。心理问题的另一个例子,可以忽略不全面的心理评估是躯体化的模式,这可能会导致重复的医疗干预all-too-willing疼痛专家,并进一步促进医疗和心理上的病态。因此,康复设施的认证委员会(CARF)只认证慢性疼痛中跨学科项目评估和治疗的患者,需要作为核心的一部分疼痛团队一个心理学家或精神病学家。
慢性疼痛病人的心理评估
的目标与慢性疼痛病人的心理评估如下:(1)确定心理适应慢性疼痛的程度,包括情绪、应对技能,影响家庭,和身体机能水平。(2)评估患者的心理状态在他或她的痛苦开始之前,包括人格因素可能影响疼痛的病因。(3)确定的角色心理因素在病因方面,维护,和痛苦的恶化。(4)确定环境强化物的慢性疼痛和疾病行为如家庭、诉讼地位,和残疾保险状态。(5)评价慢性疼痛障碍的发展的可能性。(6)预测结果等侵入性程序的外科植入脊髓刺激器或连续输液泵。
标准的疼痛研究中心评估协议利用疼痛问卷,结构化的临床访谈、疼痛评估措施(包括疼痛强度等级量表和麦吉尔疼痛问卷),和一个病人的心理评估。
疼痛问卷应该旨在产生客观的临床结果的措施,包括人口特征等信息,疼痛描述符如跳动或咬,让痛苦好坏,是否存在干扰睡眠,和环境与疼痛的发病有关。还包括通常的回顾之前nonpharmacologic干预措施及其效果,具体的当前和过去的药物用于治疗症状,诉讼和赔偿状态、工作状态、工作满意度和特定场合当疼痛干扰的生活质量。
临床访谈应该检查病人的疼痛投诉,出现疼痛和创伤的关系,在医疗和精神病史,酒精和药物的使用之前,目前的婚姻和家庭环境,目前的功能水平,利用应对技能、残疾状况、动机水平重返工作岗位,二次获得问题的可能性,能够体验晚上宁静的睡眠,和信念和认知对他或她的痛苦。
心理状态的措施通常包括一定程度的情绪如贝克抑郁量表(BDI)。BDI, 20块测试使用0 - 3为每一项评定量表,是一种使用最广泛的测试与慢性疼痛患者,因为它是一个相对快速的抑郁,情绪状态与慢性疼痛密切相关。明尼苏达多相人格调查表(明尼苏达,MMPI-2),使用最广泛之一,研究测试,使用相当广泛的慢性疼痛患者。明尼苏达是566 -问题是非题测试评估精神病理学的存在通过三个效度量表(受访者的程度可能试图扭曲他们的真实形象),和10个临床量表:疑病症,抑郁,歇斯底里,精神异常(反社会行为和不信奉国教的历史)、偏执、精神衰弱(强迫症倾向和其他焦虑的表情),精神分裂症、轻度躁狂,Masculinity-Femininity和社会内向。其他措施包括症状清单90 -修改(sci - 90 r),常用的心理症状的评估模式,评估9症状维度:躯体化、强迫、人际敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐惧焦虑、偏执意念和精神质。
应对策略问卷,48-item问卷使用级Likert-type规模,评估六个认知应对反应和两个行为反应疼痛:小题大作、忽视的感觉,对疼痛的感觉,应对自我肯定,转移注意力,祈祷和希望,增加行为活动,并增加痛苦的行为。这是一个广泛使用测量用来评估疼痛患者如何应对他们的痛苦。应对技术已经得到充分证实,发现疼痛知觉和功能的重要介质。积极的应对策略,如保持忙碌,忽略了疼痛,和分心与少痛苦,而被动的应对策略,如限制活动,一厢情愿的想法,这取决于别人往往会导致更多的痛苦。具体应对策略,如“小题大作”关联以消极的方式强烈疼痛患者的预后。
疼痛管理技术已变得更加复杂和激进的方法,常见的用途之一的心理已经确定适当性评估一个潜在的候选人介入技术。分析关于这个主题的文献得出的结论是,患者应该被排除在植入脊髓刺激器是否有积极的精神病、自杀倾向,未经治疗的重度抑郁、躯体化障碍、酒精或药物依赖性,补偿/诉讼阻碍复苏,缺乏社会支持,或认知缺陷(未指明的严重程度和类型)。排除额外的注意事项包括不寻常的疼痛评分,重要的人格障碍,身体不协调,高海拔的抑郁量表明尼苏达,或海拔四个或更多明尼苏达量表。
临床医生需要从疼痛问卷结果,临床访谈,与良好的临床判断和心理评估措施,并制定一个诊断和治疗计划,单独为每个病人。套用威廉爵士柳枝,“这不是疾病,病人的类型是一样重要的类型病人的疾病。”
痛苦的心理管理
病人的心理干预慢性疼痛是一个多学科方法对疼痛管理不可分割的一部分。疼痛管理中心的总体目标是恢复病人更优的水平的功能。改进的功能而不是治愈痛苦的往往是疼痛管理的重点。最常使用的心理方法是认知行为模式。认知行为治疗策略的总目标是协助患者在思考他或她的信仰疼痛作为一个无法控制的医疗症状相信病人年代应对疼痛可以在他或她的控制之下。最初的一步是教育病人的身心关系。这个步骤的有效性取决于病人防御性,疼痛的机制,知识水平和态度身心关系。这种方法的主要是放松训练,有助于把他们的注意力从疼痛的病人,减少自主反应,提高自控能力。放松训练可以通过引导图像,渐进式肌肉放松法、生物反馈和催眠。放松似乎通过减少肌肉紧张,分散注意力从他或她的痛苦和病人的身体,和一个增强的控制身体的感觉。
引导想象病人关注多重虚拟场景。通常,图像是引起病人,和心理治疗师指导病人通过形象,用温暖或麻木疼痛等感觉。横隔膜呼吸放松体验的一个重要组成部分,进一步分散病人。
渐进式肌肉放松法,患者被教导要时而紧张,放松全身肌肉群。只有nonpainful肌肉群和身体位置。病人学会识别和区分紧张和放松的感觉。
生物反馈是一个特别有效的教学形态慢性疼痛病人放松以及自我调节的生理过程。生物反馈监控正在进行的生理过程,如肌肉紧张,心率,温度,甚至脑电波(称为脑电图仪的neurofeedback),为病人提供了视觉和听觉反馈。身体传感器连接到一台电脑使病人达到放松,它可以增加疼痛耐受性,减少情绪困扰,甚至放松肌肉痉挛。生理自我控制导致的控制,更好的应对技能,抱有希望。疼痛综合症的生物反馈是最有效的包括头痛、transmandibular关节功能障碍、肌筋膜疼痛综合症,纤维肌痛,疼痛加剧了压力或焦虑。
催眠是另一个疼痛患者特别有效的治疗技术。它不仅教导患者放松,但也使他们体验的镇痛重新解释疼痛,麻木,例如,而不是痛苦。在一项研究中,转移性乳腺癌的女性痛苦接受每周一次的团体治疗与自我催眠的疼痛有显著降低评级比对照组1年。
除了教育和放松训练,认知行为方法的一个重要组成部分是认知重组。这种技术,患者被教导要识别弥漫的适应不良的消极的想法思考,代之以更具建设性的和适应的积极的想法。适应不良的思想往往采取陈述自己的形式或的疾病,是消极的,并且可以包括太笼统地概括或小题大作。适应不良的思想慢性疼痛患者通常包括“痛苦意味着是非常错误的,”“痛苦意味着我需要更多的手术,”和“没有人能帮助我,这是绝望的。”
美国国立卫生研究院的技术评估会议上身心的功效的方法治疗慢性疼痛和失眠的发现“强有力”的“温和”的证据来支持放松技巧的使用,催眠、认知行为疗法、生物反馈减少慢性疼痛。指定的美国心理协会的心理治疗慢性疼痛是25个地区之一的实证验证心理干预。
心理治疗中扮演着重要的角色在疼痛患者的心理干预。这可以包括支持性心理治疗、团体治疗、精神分析心理治疗(动态),和/或家庭治疗干预措施。
然而,有障碍的集成这些心理治疗慢性疼痛管理实践。这些障碍包括继续过分强调生物医学模式,缺乏标准化的心理技术,医生不愿把心理学家(由于缺乏意识的好处,和关心关于病人觉得医生认为他们的痛苦虚构或“头”),和穷人保险报销。
总之,慢性疼痛患者的心理评估是基于综合评价他们和他们的疼痛。评估协议通常使用一个疼痛问卷,一个结构化的临床访谈、疼痛评估措施,病人的心理测试。心理治疗的患者疼痛通常是认知行为的方法,放松训练为主体。慢性疼痛患者的评估和管理强调精神卫生保健提供者的重要作用。
引用:
- 贝克,a . T。匆忙,a·J。肖,b, E, &金刚砂,g (1979)。抑郁症的认知疗法。纽约:吉尔福德。
- 块,a。R。克雷默,E·E &费尔南德斯,大肠(Eds)。(1999)。手册的痛苦syndromes-Biopsychosocial视角。NJ: Erlbaum Mahwah。
- 布拉德利,洛杉矶(1996)。认知行为疗法对慢性疼痛。r . Gatchel & d . Turk (Eds),心理上的疼痛管理{pp方法。7)。纽约:吉尔福德。
- 屠夫:B。、Dahlstrom w·G。格雷厄姆,j . R。,et al。(1989)。MMPI-2,手册管理和评分。明尼阿波利斯:明尼苏达大学出版社。
- Derogatis l r (1977)。sci - 90 r:管理得分和程序手册。巴尔的摩:临床心理测验学研究。
- 福罗,H。& Birbaumer n (1993)。肌电生物反馈的效果的比较,将认知-行为疗法和保守的医疗干预慢性肌肉骨骼疼痛的治疗。咨询与临床心理学杂志,61,653 - 658。
- w·e·弗迪斯(1976)。行为方法在慢性疼痛和疾病。密苏里州圣路易斯:处于。
- Gatchel, R。,土耳其特区(Eds) (1996)。心理上的痛苦——实践者方法手册。纽约:吉尔福德。
- Holzman, a D。与土耳其人,d . c . (Eds)。(1986)。疼痛——手册的心理治疗方法。纽约:帕加马。
- 凯勒,l·S。&屠夫,j . n . (Eds)。(1991)。慢性疼痛患者评估MMPI-2。明尼阿波利斯:明尼苏达大学出版社。
- 莱夫科维茨,M。Lebovits, a . H。Wlody D。&鲁宾,s (Eds)。一个实际的方法对疼痛管理。波士顿:小布朗。
- Melzack, r (1975)。麦吉尔疼痛问卷调查:主要的属性和评分方法。疼痛,277 - 299。
- 纳尔逊,d . V。群众,M。&诺维d m (1996)。心理植入脊髓刺激器的选择标准。疼痛论坛,93 - 103。
- Romano, j . M。、特纳& j . a (1985)。慢性疼痛和抑郁:证据支持一个关系?心理学公报,97 - 34。
- 罗森斯蒂尔,a K。& Keefe, f . j . (1983)。的使用在慢性下腰痛患者的应对策略:与病人的关系特征和当前调整。33-44疼痛,17日。
- 明镜,D。&开花,j . (1983)。集体治疗和催眠减少转移性乳腺癌的痛苦。身心医学,45岁,333 - 339。
- 土耳其人,d . C。& Melzack r (2001)。疼痛评估手册(第二版)。纽约:吉尔福德。
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