病人依从性是一个术语,用来描述个人的行为在多大程度上对应的健康建议,个人的卫生保健提供者。这个词已经被广泛使用,在参考药物疗法,饮食限制,建议锻炼,戒烟,筛选参与,和其他健康行为。虽然相似意义“合规”,“坚持”这个词被许多人首选供应商,因为它强调了合作性质的治疗和预防,而不是暗示一个被动和敷衍了事的方法的病人。
几个新兴趋势放大依从性的重要性在过去的世纪。随着现代医学治疗和预防研究的进步,越来越多的供应商能够提供有用的行为建议他们的病人。也与日益增长的重要性,慢性疾病而非急性病作为主要的健康威胁(据国家慢性病预防和健康促进中心),患者已经有义务承担更积极的作用在他们自己的医疗保健。治疗条件,特别是当需要改变生活方式和自我保健的病人,卫生保健提供者常常发现他们的干预措施的效果的限制程度患者愿意并且能够坚持他们的建议。
本文总结了的程度和意义缺乏依从性。它还描述了不同方式的依从性是评估,关注每个方法的优点和缺点。最后,评论研究预测坚持使用有关病人的信息,供应商,和方案,讨论了用于促进依从性干预策略。
不依从的范围和影响
不依从的问题已经有很多年了。尽管发病率估计取决于行为的类型,长度和复杂性的方案,和采用的评价方法,估计表明,总体来说,患者按照供应商的建议只有大约一半的时间。在第一个全面审查的文学1976年,大卫Sackett和布莱恩·海恩斯报道,坚持长期治疗方案平均约为54%。他们发现,坚持短期方案是高度可变的,但往往随时间急剧减少。他们还报道流行的不依从其他健康行为,发现,例如,出席安排任命为无症状的患者只有47%,但这跃升至81%病人积极寻求照顾医疗条件。最近的工作通常支持这些结果,表明不依从足够频繁,严重限制治疗干预措施的有效性。
可怜的总体影响是很难估计的。它不仅可能使治疗无效,使更多的强化干预有必要,但不一致的药物依从性已被确定为新发展的一个关键因素,难治性的一些传染病。Irina Cleemput和她的同事们在2002年回顾18日报道与广泛的经济影响研究变量的结果,指出不同的依从性和不一致性评价方法使估计的定义问题。然而,从生产力损失增加了住院和过早死亡,人们普遍认为,每年数十亿美元的成本,和估计的范围每年超过1000亿美元的相关费用药物不依从仅在美国。
评估病人的依从性
依从性测量,直接或间接地,用多种方法对临床和研究目的。也许最简单和广泛使用的方法,评估包括要求病人报告自己的行为。自我报告策略可以从单一的问题要求临床医生判断病人的依从性,详细回顾的依从性超过数天或数周的时间。病人可能会被要求监控自己的行为,因为它发生在一段时间内,并保持书面记录检查的临床医生或研究人员。尽管大多数依从性评估方法是针对药物使用、自我报告方法的一个优势是他们足够灵活,可以使用任何类型的行为,包括运动、饮食和药物使用。他们也便宜的实现,不可能低估了实际的依从性行为。然而,他们受到潜在的偏见报道。病人可能说什么他们认为提供者想听,试图形成一个积极的印象,或者他们可能不准确的记忆他们的行为,特别是如果他们不要求事先记录。最后,如果病人提前通知,他们将被要求报告他们的坚持,知识本身可能导致他们坚持的程度不同。
注意自我报告测量固有的困难,一些研究人员要求卫生保健专业人员提供的估计病人的依从性,方法明确和直接的临床意义。然而,研究一贯表明供应商表现不佳估计病人的行为时,倾向于高估的依从性。这种趋势似乎并不减少经验或训练。事实上,早在1966年,弥尔顿·戴维斯发现高级医生倾向于高估依从性显著高于初级同行。约翰·施泰纳和他的同事们的研究确定,即使是护士,可能与他们的病人广泛交流,难以准确地估计病人的行为。
为了对抗与这样的主观报告措施相关的一些问题,一些研究人员转向计数药片和称重或测量液体药物估计坚持药物治疗方案。这些策略,病人被要求把他们的药物医疗预约,区别药物分发的数量和剩余量相比,患者要求摄取的量。因为患者可能并不总是随身带着药赴约,一些供应商使用变异服用避孕药的计数方法,涉及药店补充的检查记录。这些方法,客观、可靠,是有限的,他们不提供关于如何或在使用药物时的信息。事实上,如果病人意识到他们的药物使用情况评估,他们可能只是倾倒大量的药片之前预约转达粘附行为的出现。
近年来,微电子技术的发展允许电子监控设备的开发,可以用来记录事件和依从性相关。例如,乔伊斯·克莱姆和她的同事们是最早研究人员使用专门设计的药瓶盖来记录每个场合的瓶子上的日期和时间被打开了。这种方法的优点是明确的:结果是客观、易于检索,和一个设备可以记录成千上万与事件。然而,有较大的物流障碍使用监控设备:设备可以是相当昂贵的,他们可能是不切实际的使用与香烟烟雾方案或大药丸必须采取频繁,经常有法律限制与处方药的重新包装,和病人可能忽视返回他们的药瓶子的监控。此外,数据可能会误导如果病人剂量之间敞开一个瓶子,打开瓶子没有摄取药物,或转让吃药药盒或组织者。类似的监控设备更容易应用是那些记录病人使用呼吸治疗设备的时间等条件睡眠呼吸暂停或哮喘。
最后,生化检测或其他实验室测试可以用来估计依从性。这些测试可以测量实际数量的药物或药物在病人的血液或尿液,示踪剂或治疗的结果,假设依从性和结果之间的紧密联系。生化标记可以是有益的,坚持的程度的客观指标,它们是可用的和可负担得起的。然而,一些药物迅速分解,从身体清除,导致测试不可靠。除了资助研究和应用的药物具有高潜在的毒性,这些化验的成本可能会阻止他们使用常规临床护理的一部分。临床结果的措施往往是间接与依从性有关。例如,血红蛋白Ai C是常用的指数在糖尿病患者依从性,在较长时间内反映血糖控制的时间。而其协会坚持多个方案组件(如胰岛素注射,饮食限制,运动)可能会一个有吸引力的衡量,血糖控制也受到其他因素的影响,如心理压力。如果患者无法控制的因素产生重大影响的措施,或者如果方案不适合病人或疗效有限,依从性与临床结果可能很少联系。
没有单一的黄金标准的测量病人的依从性。而评估方法的选择可能取决于其预期目的,不同方法的优点和缺点说明获得多个指标的依从性研究的重要性,甚至临床设置。的因素造成的结果从另一个不同的措施不清楚。特定人群的进一步研究可能更清楚地文档为什么自我报告和实验室措施经常差相关,或者为什么提供者的估计不同于更客观的行为指标。
预测患者的依从性
到目前为止,该地区最受到关注的依从性预测的研究特点的卫生保健提供者。这种研究不仅在逻辑上很难实现,但是,因为戴维斯的早期研究中,文献表明,医生更有可能属性不依从病人因素而不是在自己的控制因素。这些研究,检查供应商特点显示显著影响的使用清晰的沟通和提供支持的提供者。例如,一个荟萃分析的过程研究Judith大厅和她的同事发现更大的患者依从性当供应商提供更多的信息,问关于依从性问题,和从事积极沟通,避免消极的对话内容。
几个医疗方案本身的特点与依从性有关。其中最主要的是方案的复杂性。例如,克莱姆和她的同事们发现,随着药物数量的病人被要求每天从一个增加到4个,依从性大幅下降,从87%降至39%。除了方案复杂性,养生的长度会依从性产生负面影响。坚持会侵蚀时间不仅对急性治疗方案,如前所述,而且对长期的方案。因此,坚持对患者生活方式的改变建议尤其具有挑战性。
大量的研究已经检查患者个体差异以及它们如何与依从性相关,结果喜忧参半。人口特征的研究,如年龄,性别和种族通常表现出多少直接与依从性和一致的联系。也许令人惊讶的是,也没有证据病人知识和依从性之间的联系。虽然知识一种疾病及其治疗的依从性显然是必要发生,通常是不足以诱导行为的变化。发现了一些人格结构预测坚持适度的程度。在广泛回顾早期的文学,Sackett和海恩斯报告说等特征与挫折容忍度高,未来取向,低的威权主义,和较低的苛求与良好的依从性有关。其他研究人员也发现了类似的责任心和低神经质等变量的影响。然而,大多数研究试图性格特征与依从性有很少或不一致的成功。
可靠的预测的困难坚持使用任何单一变量,甚至与病人相关的变量组合,提供者,或治疗情况下,导致一些研究人员寻求这些变量之间的交互。审查由约翰·Wiebe和艾伦·克里斯腾森引用一些研究,已成功地预测坚持通过考虑病人因素的相互作用和特点的治疗环境。例如,患者往往会变得高度参与他们的护理最好倾向于遵循和适应在一个上下文,允许更大的病人控制疾病或治疗。然而,如果疾病或治疗上下文提供病人几乎没有控制权,那么积极的应对风格可能会更好的依从性。虽然这样的交互技术研究相对较少,它仍然是一个前景看好的领域进行进一步的工作。
干预提高依从性
干预措施简化方案通常很成功地提高病人的依从性。数据显示增加依从性,减少给药频率导致的缓释药物半衰期较长的营销可能会更少,从艾滋病毒感染的抗生素抗逆转录病毒药物,据身体卫生资源公司。其他工作更方便的治疗方法。例如,詹姆斯伯和他的同事们发现,与皮肤药贴用于治疗高血压病人依从性的近两倍甚至缓释口服药物每天服用一次。
干预措施针对的卫生保健系统很少进行隔离。然而,当结合个体层面的策略综合疾病管理项目,他们已经取得了一些成功,特别是患有慢性疾病。例如,尼尔·格雷和他的同事们报道了一个和多个学科相关的医院为糖尿病患者疾病管理计划。他们建造了一个团队包括初级保健医生,一个高级实践护士,和注册营养师,高度集中于病人教育,安排频繁后续任命。用这种方法他们观察到22%的改善血糖控制,持续增加6个月随访期间,他们将在很大程度上归因于增加依从性。
总的来说,大部分的工作已经直接针对病人。患者使用的方法主要是教育或行为在焦点。患者教育项目,交付是否单独组织,或通过讲座,针对不依从行为的结果喜忧参半。唐纳德Meichenbaum和丹尼斯土耳其在主题的回顾,指出教育往往是最有效的,当它涉及明确的建议关于如何实现新获得的知识到治疗方案,避免不必要的术语和重申要点时,当它不会让恐惧诉求改变行为的过度使用。然而,即使交付适当教育,大量的障碍可能防止知识的增加转化为行为改变。例如,Sackett和海恩斯发现,只有8的14 educational-only干预他们研究了导致依从性显著增加。
行为干预有略好成功。尽管他们可能包括教育方面,这些项目都集中在这些技术提供提示线索和组织策略,教病人监控自己的行为,坚持目标,并提供反馈和强化信徒的行为。在比较教育和行为干预研究的结果,伦纳德·爱泼斯坦和帕特里夏·Cluss的审查发现,行为方法对依从性的影响更大,尤其是当他们包括反馈和强化组件。然而,因为很少有研究是进行长期随访评估,目前还不清楚是否这些行为矫正技术的影响持续干预后终止。一些研究人员试图最大化行为干预的长期疗效的努力教学病人监测,评估,和加强自己附着的行为,而不是让一个治疗师管理强化。例如,克里斯腾森和他的同事报道与血液透析患者自我管理干预的对照研究,对依从性的影响实际上是在8周随访评估大于结束治疗。然而,这种干预,像大多数行为策略,不仅包括标准行为矫正的使用原则,而且教育有关的不依从的影响。事实上,研究一般支持使用最有效的综合教育和行为项目增加依从性。
也许最极端形式的干预促进直接观察治疗的依从性(点)。在这种方法中,病人服药的卫生工作者。一般用于传染病构成显著的公共健康威胁,点是最经常应用于结核病的治疗,治疗方案是有限的持续时间。相比成本策略是非常有效的住院病人住院治疗,但其临床疗效仍不清楚。回顾吉米Volmink和他的同事在2000年发现显著改善依从性相关的使用点,但指出,战略不一致在研究和应用通常结合其他干预措施,使得它难以隔离效果。
结论
病人依从性构成重要提供者的建议和健康结果之间的联系,并变得越来越重要在现代医疗病人承担更大的自我照顾的责任。然而,不依从司空见惯,严重的公共卫生和经济影响。多个措施的依从性是可用的,每个都有自己的局限性。结果使用不同的措施并不一定高度相关,和准确的评估可以是一个具有挑战性和昂贵的任务。虽然一直有倾向的卫生保健提供者属性不依从病人的特点,文学没有支持这种说法。研究人员开始检查病人特点和治疗之间的交互环境,以更好地预测依从性。在努力提高依从性,进展的简化治疗方案和系统性疾病状态管理方法的发展。行为干预针对提高病人依从性略显比隔离病人教育更好的结果,但它可能集成方法是最有效的。最后,在不依从的情况下可能产生极端的后果,直接观察治疗可能有助于实现预期的临床结果。
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