癌症,细胞的不受控制的异常生长,每年被诊断出超过100万美国人(美国癌症协会)。本文概述了癌症的生物医学,心理和社会环境方面。通过引言,提供了关于癌症发病率,死亡率和性别差异的数据。概述侧重于重要的健康心理问题,通过癌症经验的不同阶段组织的研究发现,通过诊断和治疗来预防长期存活和终末疾病。在每个部分都突出显示患有治疗癌症患者的有效性的心理干预。结论提供了一个简短的摘要,并讨论了21世纪的研究方向。
癌症发病率、死亡率和性别差异
在寿命过程中培养癌症的风险是男性的1分,女性为1英寸。癌症是第二次死亡原因,死亡人数仅超过心脏病的死亡人数。百分之八十的癌症诊断是在55岁以上的人中制造的。表1显示了美国通过特定类型的癌症诊断和性别的发病和死亡率的数据。例如,这些数据表明,女性最常被诊断出患有前列腺癌的乳腺癌和男性,但肺癌是两种性别癌症相关死亡的原因。
癌症中的生物医学、心理和社会环境问题
预防
生活方式行为,如烟草使用,饮食习惯,物理不活跃,含酒精和酒精消费量估计在美国癌症死亡的68%。因此,可以通过生活方式的变化来减少癌症发病率和过早死亡。预防努力通过降低毒性暴露(例如,石棉)并提供有关危险因素的信息来降低癌症发作的概率(例如,烟草制品上的警告标签)。除了烟草使用外,与增加的癌症风险相连的其他生活方式行为,如饮食习惯和阳光照射的量,是干预目标。在预防结直肠癌中,强调饮食改性,特别是脂肪摄入量的减少,纤维增加,而避免避免避免的阳光和阳光块的使用在皮肤癌预防中是重要的。其他预防努力用于识别最早,通常是无症状阶段的癌症(例如,乳房X线照相,前列腺和结肠直肠筛查)。较低的社会经济地位,缺乏保险和农村住所可以妨碍认识和获取预防和筛选干预措施。
症状外观
鉴于癌症问题的幅度和生命威胁的潜力,延迟寻求症状的医疗症状是令人惊讶的常见情况。在看到症状的医生时是否发生时滞后,被诊断或开始治疗,所有人,甚至一些医生,可以是“延误者”。大多数延迟发生在决定是否寻求物理症状的医疗注意(例如,疼痛,食欲丧失,出血)。不幸的是,与其他严重医疗问题的介绍(例如,心脏病发作)不同,癌症症状的开发和外观可能发生在几个月甚至几年,延迟延迟。虽然癌症是危及生命的疾病,但对于许多人来说,这是一个低概率。因此,随着人们认为它们的症状不太可能表明其作为癌症严重的病症,延迟可能会延长。经济因素如医疗保健费用,家庭影响和支持等社会因素,以及避免应对风格的社会因素也会影响延迟的长度。Barbara Andersen及其同事制定了一种模型,以确定与医疗延迟有关的因素(安德森,1992,2002;安德森等,1994,1995)。预防/筛选努力和缩短寻求医疗护理的延迟与许多癌症的提高生存率有关,以改善许多癌症的存活率(例如,子宫颈,乳腺,结肠和前列腺癌)。
诊断
癌症是一个人可以接受的最紧张的医疗诊断之一,并伴随着高水平的情绪困扰(Weisman&Worden 1976)。抑郁症状是癌症患者报告的最常见的情绪症状,尽管也报告了焦虑症状。癌症患者的平均抑郁率为24%,比其他医学诊断患者的速率高度高。随着时间的推移,癌症患者的心理症状并不罕见,患有抑郁或焦虑症的初步调整困难。这种情况特别重要,因为心理症状不仅与较低的生活质量相关,但可能导致其他困难,例如较差的治疗依从性。
重要的是,通过心理干预(Andersen,1992)减轻了与诊断相关痛苦的情绪问题。最有效的干预措施专注于通过放松培训减少压力。其他常见的干预策略包括重点是健康教育,解决问题的技能和团体支持。能够改善情绪,特别是压力减少,增强的应对,包括使用主动行为策略,可以通过简要介绍,经济高效的干预(即,在几周或几个月内发生的小组会议)来实现。
治疗
在诊断时发生的一些情绪困扰是由于对治疗的预期。标准的癌症治疗包括手术、放疗、化疗、激素治疗(例如他莫昔芬)和免疫治疗的任何组合。大多数治疗之前或之后都要进行身体检查、身体扫描(如x光)和实验室测试(如血液测试)。因此,接受癌症治疗对患者来说往往代表着多重压力。接受手术的癌症患者与非癌症手术患者的区别在于术前压力总体水平较高,情绪恢复速度较慢。放疗和化疗患者的情况类似,但由于这些治疗可能很长(几周或几个月),治疗结束时往往会出现高度焦虑。这个时候,患者会感到“靠自己”,好像他们在玩癌症复发的“等待游戏”。
减少患者治疗焦虑的心理干预经常被纳入常规医疗护理。这些努力包括程序性信息(例如,手术或放疗是如何进行的),治疗可以产生的实际身体感觉的信息,以及放松和催眠的指导。这些干预措施产生了许多好处,包括减少情绪困扰、减少止痛药物的使用和住院时间,以及减少总体恢复时间(例如,患者恢复工作和社会活动的时间)。
心理干预努力的重点是减轻三种常见的治疗相关的并发症-坚持,疲劳,食欲和体重变化。坚持治疗是很重要的,因为对疲劳、恶心/呕吐等不良副作用的预期和经历不仅会降低患者的生活质量,而且还会让患者感到沮丧或烦恼,从而可能不愿继续治疗。不坚持治疗也与情绪困扰、低收入和年龄(如青少年患者)有关。这是一个行为问题,可以直接影响癌症治疗的有效性。例如,当患者不遵守医疗建议时,治疗剂量可能会减少,这反过来又会降低治愈率。提高患者依从性的心理干预侧重于各种技巧,包括预约和药物提醒、清晰的书面和具体的治疗沟通,以及家访。此外,以医院为基础的预备干预措施,如参观肿瘤诊所、关于治疗的录像介绍、讨论/提问会议和带回家的信息,在改善治疗方面尤其有效。
疲劳是在治疗后报告的最常见的症状,尤其是接受辐射或化疗的癌症患者。重要的是,疲劳与抑郁症不同。疲劳的症状(例如,感到疲倦,缺乏能量,困倦,困惑)与生活质量降低,整体日常运作和治疗遵守差异。Psychological interventions focus on increasing tolerance to fatigue in a number of ways: (1) providing information on side effects and activity/rest cycle recommendations (e.g., naps in the afternoon), (2) increasing physical activity (e.g., walking, flexibility, or strengthening exercises), (3) enhancing coping efforts (e.g., planning and scheduling activities, decreasing nonessential activities, reliance on others for assistance), and (4) improving nutritional status (e.g., protein intake).
食欲和体重变化也是癌症患者面临的重要问题。营养不良与发病率和死亡率的增加有关。与化疗相关的食物厌恶感会很快获得(通常在一到三次治疗之后),尽管这些厌恶感可能与食欲或体重减轻无关,但患者可能会在不知不觉中对他们喜欢的食物产生厌恶感。这些厌恶可以影响患者的日常生活和感知的生活质量。自20世纪80年代末以来,研究表明许多癌症患者在化疗后会出现恶心和/或呕吐(Carey & Burish, 1988)。然而,抗恶心/呕吐药物治疗已经大大减少了这类问题的发生率。对这些问题的心理治疗包括催眠、引导意象的渐进式肌肉放松、系统脱敏、认知分散和生物反馈。有效的预防保健还减少了条件预见性反应的可能性(即,恶心和呕吐与以前的中性事件有关,如去医院和坐在候诊室)。化疗或激素治疗导致的体重增加是癌症女性的一个重要问题,似乎是乳腺癌复发的一个风险因素。行为体重管理干预教育健康的饮食习惯(例如,减少每日脂肪摄入量和增加纤维),并促进锻炼来保持或减轻体重。
恢复和生存
“幸存者”一词通常是指癌症存活至少5年的人,因为大多数癌症在5年之后复发的可能性显著下降。随着许多癌症诊断的预后改善,人们越来越关注生活质量,特别是长期癌症幸存者的生活质量。研究表明,在治疗1年后,诊断和治疗的严重痛苦下降,情绪稳定。因此,对于大多数癌症幸存者来说,情感上的困难并没有持续下去。事实上,许多幸存者都表示他们的生活有了积极的变化(例如,他们对生活更感同身受,对生活更有感恩之心,人际关系更亲密,活得更充实地活在当下)。尽管如此,许多癌症幸存者确实报告了治疗之外的具体问题,包括过早绝经、性中断、经济问题和复发的恐惧。
过早或突然绝经对许多接受化疗的妇女来说是一种困难的情况,在老年妇女或接受较高剂量化疗的妇女中更常见。化疗引起的更年期的后果包括睡眠障碍、潮热、情绪波动、阴道润滑困难、月经停止和不孕症。这些症状可能比自然绝经期的症状更严重。此外,对年轻妇女来说,生育问题可对生活质量产生重大影响。与过早绝经和不孕症相关的问题应尽早和经常讨论,以促进生存期间的应对和调整。
对许多癌症幸存者来说,性行为也会受到影响。所有实体肿瘤患者(85%)和许多血液相关癌症患者(如淋巴瘤和白血病)都容易出现性功能障碍(如性欲和性唤起问题以及性交疼痛)。据估计,接受乳房肿瘤切除术的乳腺癌患者中,与癌症相关的性功能障碍的比例为10%至20%,而接受前列腺切除术的男性中,这一比例为100%。疾病和治疗的副作用是性问题的主要原因。对外表吸引力的感知和与治疗相关的身体形象变化(例如,面部或生殖器手术,化疗导致的脱发)也可能在性功能障碍中起作用。如果性问题确实出现,通常是在性交恢复时出现,而且如果不加以治疗,也不太可能解决。有几种心理干预有助于性调整,包括(1)考虑最佳的性活动时间(例如,疲劳最低的时候),(2)使用策略促进欲望(例如,幻想和情色材料),(3)扩大行为库(例如,(4)使用润滑剂来缓解阴道干燥。加强夫妻的性交流或与未来伴侣分享癌症信息的干预措施也很有益。
癌症幸存者所经历的其他困难包括金融中断和复发恐惧。癌症治疗昂贵且职业上破坏性。一些癌症幸存者报告了慢性经济压力,包括增加保险费,保险损失,由于工作缺席,收入减少。此外,大多数幸存者报告了对随后医疗任命中加剧的癌症复发的持续担忧。在此阶段的癌症经验期间的心理干预包括潜在的财务和保险援助的推荐,开放关于潜在复发的担忧,放松培训的担忧,以减少后续医疗预约的压力。
复发和转移性癌症
当癌症的诊断时,许多患者在癌症的衰退时经历了情绪困扰中的反弹,在复发诊断时焦虑症状或抑郁症状。经历更多当前压力源的人,特别是财务困难,在复发期间具有升高的情绪困扰风险。患者和患有更大疼痛或不适的患者和较少的有希望的患者也报告了更大的痛苦。此外,合作伙伴或配偶可能比初始癌症诊断更复杂的诊断,并且可能比癌症患者变得更加痛苦。伴侣或配偶在通过这种困难的经历来支持患者的重要作用。然而,许多夫妻不愿意讨论复发和损失恐惧的意义。旨在改善情侣通信的心理干预可能有助于解决这些问题。支持情绪表现力的群体干预和解决问题的方法也带来了重要的情感效益,如减少痛苦,加强应对和改善自尊。
转移性癌症最令人苦恼的两个方面是疼痛和谵妄。对于转移性癌症(即从原发部位扩散的疾病)患者来说,疼痛更常见,也更难控制。80%的转移性癌症患者报告有中度至重度疼痛,相比之下,早期患者的这一比例为40%。癌症疼痛的主要原因是肿瘤的直接累及(例如,转移到骨和神经压迫),但疼痛也可能是治疗的结果(例如,手术和放射)。如果疼痛加重或难以控制,日常功能会受损,社会交往可能会受到影响,生活质量可能会恶化。疼痛与抑郁和焦虑有关,疼痛控制不当被认为是要求医生协助自杀的主要原因。除了止痛药物,心理干预对晚期癌症疼痛患者和家属都有好处。干预措施包括消除关于止痛药成瘾的神话,教授自我控制技巧,如催眠和放松,提供关于早期识别疼痛症状的教育和果断沟通,从而更有效地控制疼痛。
转移性癌症的另一个常见并发症是谵妄。大约75%的转移性癌症患者符合谵妄的标准,而其他疾病阶段的患者只有8%。谵妄的特征是意识、注意力和记忆力出现问题。谵妄患者也可能躁动不安和迷失方向,这对家庭成员和照顾者来说是痛苦的。癌症患者的谵妄是由多种因素引起的,包括化疗、止痛药物和脑转移。虽然谵妄是一种可逆的大脑疾病,但它经常被误解和误诊,其症状往往归因于抑郁和焦虑。心理干预旨在早期识别症状,帮助患者和护理人员了解谵妄的短暂性,可以减少焦虑,并产生即时的情绪效益。将病人的环境组织起来,包括日历、时钟和具有个人意义的物体,也有助于使病人确定日期、时间和位置。
癌症晚期
当疾病对治疗不再有反应时,就被认为是癌症晚期。在这一点上,重点是姑息治疗。世界卫生组织(1990年)将姑息治疗定义为"对病人的积极全面护理…包括对疼痛、其他症状以及心理、社会和精神问题的控制。"姑息治疗的目标是为病人和他们的家人实现最好的生活质量。”癌症晚期最常见的身体症状包括疼痛、呼吸困难、发烧、恶心或呕吐、便秘或腹泻、食欲不振和体重减轻。多达60%的晚期癌症患者也会经历心理障碍,包括适应障碍、抑郁、焦虑和谵思。在疾病的这个阶段,患者报告痛苦与无法控制的身体症状、无法进行有意义的活动、以及情感支持不足有关,尤其是对未婚或独居的人。在绝症期间,许多人寻求与他们的担忧或恐惧有关的情感支持。这些恐惧通常是存在性的(例如,关于生和死的意义),或者更实用,与患者死亡后家属继续生活的能力有关。
终端阶段对于家庭成员尤为困难。许多家庭成员经历了一段预期的悲伤,涉及从患者的身体或情感偏差,作为管理爱人最终死亡的手段。一些护理人员有他们自己的慢性健康问题,可以通过疲惫或睡眠剥夺来加剧。由于工作缺勤导致财务困境,许多护理人员也遭受了重大收入减少。家庭成员报告需要援助,以确保患者的舒适,频繁的有关患者条件的信息,对其他家庭成员的支持,以及从医疗保健专业人员的接受和支持。在死亡不可避免的时候,重点关注质量的心理干预,而不是数量的生存是重要的。这些努力强调患者对环境的控制,关注未完成的家庭企业,并继续参与可行,但有意义的活动。倾听患者的回忆,帮助他们发展意义,为斗争的家庭成员提供支持对于提高终端疾病期间的生活质量非常重要。
摘要和结论
心理干预对于癌症经历的所有阶段的医疗治疗都是一种有价值的补充,从努力促进健康行为从而预防癌症,到努力促进在面对绝症时的意义。心理干预对症状管理(如恶心呕吐、疲劳、疼痛控制)、压力减轻、情绪改善和整体生活质量有确定的影响。心理干预也可以改善治疗依从性,促进健康生活方式的改变(如饮食和锻炼),尽管这些改变对许多患者来说是具有挑战性的。
自20世纪80年代末以来,研究工作也集中在心理干预对免疫功能和生存的影响上。斯坦福大学的David Spiegel和他的同事们在1989年发表的一项研究报告说,转移性乳腺癌患者参加了为期一年的支持-情感表达治疗小组,获得了18个月的生存率。然而,自Spiegel最初的工作报告以来发表的研究结果并不一致。癌症应激和疾病过程的生物行为模型也被开发出来描述应激可能影响生存的机制。迄今为止,在了解癌症的生物医学、心理学和社会环境方面取得了重大进展。众所周知,心理干预可以改善从诊断到绝症的生活质量,无论癌症经历的持续时间长短。
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