同意治疗的能力,也称为治疗同意能力(TCC)和医学决策能力,是一种民事法律能力,具有重要的道德,法律和功能方面。TCC是个人自主权和自决的基本方面,是指一个人同意医疗的认知和情感能力。TCC涉及不仅要接受治疗的能力,还涉及拒绝治疗,或在治疗替代品之间进行选择。法律上,TCC形成了知情同意的医学法律学说的基石,这要求待遇的有效同意不仅可以了解和自愿,也是有能力的。在功能上,TCC可以被视为“日常生活的高级活动”,这是年轻人和老年人的健康和独立生活技能的一个重要方面。因此,探测法院进行监护确定是一项关键的功能和生命技能。
从法律角度看,TCC是一种独特的民事行为能力。TCC问题通常出现在医疗环境中,通常涉及医生、心理学家或其他临床医生,而不是法律专业人士作为决策者。TCC的这些临床判决很少受到司法审查。因此,虽然临床医生不能从正式的法律意义上确定TCC,但他们的决定往往具有相同的效果,因为患者可以有效地失去决策权力。
在过去的30年里,同意能力已成为一个独特的法律,道德,临床和行为研究领域。已经开发了用于评估TCC的TCC和相关评估工具的临床和认知模型。TCC经常使用从案例法和精神文献中汲取的四个标准进行测试:能力
- “证据”或表达治疗选择(表达选择),
- “欣赏”治疗选择(升值)的个人后果,
- 关于治疗的“理由”(推理),和
- “了解”治疗情况和选择(理解)。
还有第五个同意能力,使“合理”治疗选择(合理选择)(合理的选择)在实验上使用而不是临床上使用。这些同意能力代表了评估TCC的不同法律阈值,并担任仪器开发和临床和认知研究的概念依据。
TCC的法律方面
TCC是我们社会个人自治的基本方面。临床医生是道德和法律义务尊重患者对医疗保健的自决权。知情同意书的教义通过要求提供有法律上有效的待遇,自愿和有能力来保护自决权。因此,对缺乏同意能力的人进行的诊断或治疗干预 - 无论其预期的益处 - 都可以代表技术电池,并在法律下可行。
医疗合法能力模型
如上所述,从判例法和精神病学文献中发展了一种纳入具体同意能力或标准的TCC医疗-法律模式。这些标准按痴呆症患者的建议困难程度排列如下:
S1。简单地“证明”或表达治疗选择的能力
S2。制作“合理”治疗选择的能力(这不是临床上接受的同意标准,因为关于操作术语合理的任意性的担忧;因此,仅用于实验使用,并相应地引用括号)
S3。“欣赏”治疗选择的个人后果的能力
S4。治疗和提供“合理原因”的理由的能力
S5。“了解”治疗情况和治疗选择的能力
上述标准代表了评估TCC的不同阈值。例如,S1(表达选择)只需要超过受试者的治疗选择的通信。[S2](合理选择)呼吁个人证明合理的治疗选择,特别是当替代方案是不合理的。S3(升值)要求个人欣赏治疗选择如何影响他或她的个人。S4(推理)评估个人提供治疗选择的理性原因的能力。S5(理解)是一种理解标准,并要求个人展示有关医疗状况,症状和治疗选择及其各自风险/福利的概念和事实知识。标准3至5是通常在临床环境中应用的标准。应该指出的是,这种医疗法规可以容易地应用于其他同意能力,例如同意研究的能力,以及常规能力。
在使用此模型和选择适用的标准时,临床医生应考虑拟议治疗的潜在风险和益处以及拒绝治疗的后果。例如,可以使用较低或更多的TCC的自由标准来判断截至预期产生显着效益的相对低风险的医疗程序的患者。应该被认为是更严格的阈值(例如,S4,推理和/或S5,理解)应被视为与医疗程序相关的风险或拒绝治疗增加。由于其短期内存和其他认知需求,S5可能是最严格的法律标准,特别是对于老年人和患有艾美疾病的人。
同意能力的认知模型
TCC也可以被认知地概念化为三个核心任务:理解和编码治疗信息,信息处理和内部达成治疗决策,以及与临床专业人员沟通治疗决策。这些核心认知任务发生在特定的环境中:病人与医生、心理学家或其他医疗保健专业人员关于医疗状况和潜在治疗的对话。理解/编码任务包括口头和书面的理解,以及编码由临床医生口头向患者提供的新颖且往往复杂的医疗信息。信息处理/决策任务包括患者处理同意和其他提供的信息,将这些信息与已建立的个人知识(包括价值观和风险偏好)整合,对这些信息进行推理和权衡,并在内部得出治疗决策。决策沟通任务包括患者以某种可理解的形式(例如,口头、书面和/或同意/不同意的手势表达)向临床医生传达他或她的治疗决定。
TCC的临床评价
评估问题
尽管在医疗环境中TCC问题的相关性,在这一领域几乎没有学术或临床教育。医学和研究生院,以及住院医师、实习和奖学金项目,传统上并不提供能力评估方面的正式培训。也普遍缺乏作为能力评估基础的实用临床准则。直到最近,临床医生不得不几乎完全依靠主观临床印象和简短的精神状态测试来达成关于TCC的判断。
医生判决传统上,代表了在医疗和法律实践中确定TCC的公认标准或金标准。但是,涉及老年人和广告的人的研究提出了TCC的医生判断可能是主观和不可靠的关切。具体而言,经验丰富的医生在患有轻度广告的老年人的TCC判断中,已经发现高度不符合。这种不一致可能反映出缺乏临床培训的问题,不同的概念方法,以及旧成年人的能力地位的精神状态的混合。对这些临床准确性和能力判断一致性问题的一个反应是制定标准化评估措施。
用于评估TCC的仪器
近年来,调查人员使用了上述TCC模型来开发标准化,规范参考的心理模切仪表,用于评估不同患者人口的TCC。这些仪器包括用于治疗(MacCAT-T)的麦克尔能力评估工具,Hopemont Capacity评估文书,以及同意治疗仪器(CCTI)的能力。这些标准化的措施通过提供TCC构造的特定定义以及通过运营标准或阈值进行测试能力来帮助临床医生。除了测量容量性能外,还有一些仪器还使用从控制性能的剪切分数识别容量状态(能力,略微有机或无法使用)。因此,这些措施提供了有关个人TCC的客观的常见参考信息,可以提供通知和指导临床决策。
还应考虑这些评估文书的局限性。首先,TCC中的基于仪器的赤字不应被解释为必然反映临床或法律损害或无能。其次,相关的,TCC的临床测定最终是临床医生而不是仪器性能评分的判断。评估工具可以提供有关同意能力的客观信息,但不是替代临床判断。没有容量仪器可以令人满意地考虑到无数的医疗,法律,道德和社会考虑因素,可通知临床或法律能力判断。因此,TCC的标准化措施旨在支持,但肯定不会取代临床医生的决策。
临床群体TCC研究
多种临床群体中研究了TCC的损伤和损失,包括精神分裂症和其他精神病疾病,阿尔茨海默病(AD),轻度认知障碍(MCI),帕金森病(PD)和创伤性脑损伤(TBI)。通过Appelbaum,Roth,Grisso及其同事进行了TCC的初始开创性临床研究,并在精神病群中进行了精神病群,并清楚地记录了精神疾病对这些患者的知情同意能力的影响。在过去的15年里,在患有痴呆症的老年人人群中越来越多的TCC研究。由于其无情的渐进性和神经认知和功能变化的良好表现阶段,已被证明是理解损害和失去TCC的有用棱镜。研究表明,在轻度至中度广告的患者中,表达选择(S1)等相同的同意能力标准(S1)和合理的选择进行了合理的选择,而临床相关的升值标准(S3),则相对保存(S3),升值标准(S3),推理(S4),并理解(S5)已经显示出显着的损害。TCC还显示出在患有轻度AD患者的2年期内的显着纵向下降。最近的一项研究表明,年龄较大的MCI,前期或过渡阶段到广告,也会在TCC中经历重大赤字。其他研究在PD和认知障碍和痴呆症的患者中鉴定了TCC的缺陷。与这些痴呆研究相比,对TBI中度受损患者的TCC调查发现了显着的初始损害,而且随后在TBI后6个月内恢复了同意能力。 Thus, trajectories of consent capacity impairment and change over time can differ enormously across disease states.
TCC的认知研究
TCC评估工具也为研究痴呆等神经认知障碍中与TCC损伤相关的神经认知变化提供了一个有用的心理测量标准。研究结果提示AD患者的多种认知功能与同意能力的丧失相关。例如,概念化、语义记忆和言语回忆方面的缺陷似乎与轻度和中度AD患者理解治疗情况和选择的能力显著受损有关(S5)。一项对AD患者TCC的因素分析显示了一种包括言语推理和言语记忆的双因素解决方案,随后使用一种神经心理学验证分析的形式进行验证。相反,在PD和痴呆患者的研究中,执行功能指标已经成为TCC损伤的主要预测指标。
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