对受审能力的评估是转诊给法医心理健康从业者的最常见来源。虽然绝大多数被检查的人被认为有能力继续接受审判,但那些被发现没有能力接受审判(IST)的人可能会接受治疗和培训,使他们能够继续接受审判,这通常被称为能力恢复。这些人是在刑事司法系统的主持下被转诊接受精神健康治疗的最大群体,在任何时候都有几千人在美国住院。尽管在治疗和教育方面的努力存在显著差异,但多达90%的最初被认为不合格的人最终被裁定为合格,并着手处理对他们的指控。对于实现这一结果所用的方法,目前还缺乏系统的研究。恢复工作通常不需要超过4个月,而且越来越多的司法管辖区允许门诊治疗和培训,以最大限度地减少审前剥夺自由。药物治疗通常是治疗患有精神疾病的被告的关键组成部分。对于认知障碍被告的恢复,预后更有保障。
一些评论家质疑精神健康医生提供的能力恢复计划的适当性。另一种观点认为,使受损的被告发展或恢复参与解决其法律困境的能力在伦理上是合理的。本文概述了能力恢复努力的法律和伦理背景,提出的问题,特别是治疗的焦点,治疗方法和项目,以及恢复努力的结果。
法律和伦理背景
美国所有司法管辖区都对发现IST的个人提供治疗。传统上,这被认为涉及对政府运营的住院治疗设施的承诺。在Jackson v. Indiana(1972)一案中,最高法院澄清,这种承诺必须在期限和情况上合理地与恢复个人能力的目的相关。在合理可预见的将来不能恢复原状的,可以实行民事承诺。调查表明,近一半被转介修复的被告被安置在公立医院,接受一般平民病人的服务。剩下的大部分人被关在高度安全的设施里。鉴于住院病人恢复治疗对自由的严重剥夺,少数司法管辖区为门诊病人恢复能力治疗制定了规定。这种创新在政治上也很有吸引力,因为服务成本要低得多。
大多数第一被告似乎自愿接受恢复治疗,但那些拒绝法院强制治疗的人出现了重大的法律和伦理冲突。在Sell诉United States案(2003年)中,最高法院考虑了在何种情况下,可以不顾被告的反对,实施精神药物治疗,以恢复能力。法院强调,应首先考虑非自愿治疗的其他基础,包括以对自己或他人有危险为理由的治疗或通过监护程序进行的治疗。在没有这些替代理由的情况下,政府可以寻求非自愿治疗,只是为了在有限的情况下恢复能力——即,如果拟议的治疗在医学上是适当的,基本上不太可能产生损害能力的副作用,和必要的相对较少干扰的替代方案来实现重要的政府利益将被告送上法庭。非药物治疗被认为不那么具有侵入性或令人反感,并没有成为重大诉讼的来源。
一些人认为,精神健康从业者在恢复过程中扮演着治疗者和评估者的道德冲突角色。这种观点没有得到广泛的接受。参与能力恢复工作的人员指出,向被告充分披露治疗目的的重要性,以及批准治疗的司法听证所提供的程序保护。他们还指出,为了避免可能的长期承诺和受益于被告到审判过程中所保证的一整套程序权利,重获资格符合被告的利益。尽管偶尔会有关于精神卫生专业人员参与恢复过程的道德得体性的负面评论,但这一角色在司法行政中仍然重要。
修复治疗重点
能力恢复通常是在个性化的基础上实施的,尽管一些住院中心提供高度结构化的项目。最常见的模式结合了这些元素,涉及到任何潜在精神疾病的个人治疗,结合团体教育和实践模块和个人辅导。有一致的证据表明,与接受正式恢复方案治疗的人相比,被转介到非特定的普通精神病院治疗的被告恢复能力的可能性明显更低,无论是住院病人还是社区治疗。
被要求恢复的被告可大致分为主要患有第一轴障碍和主要有认知障碍的两类。在实践中,许多不称职的被告表现出多种诊断,特别是涉及人格障碍和药物滥用。虽然后者很少是立即治疗的优先考虑因素,但它们可能会使修复工作复杂化。鉴于被告人口中语言和文化上的少数群体占多数,文化适应问题和语言障碍也可能是重要的复杂因素。个性化的治疗计划需要管理这些不同的需求。
患有严重精神疾病的被告通常会被隐含的假设对待,即如果没有他们的精神症状,他们将是合格的。精神分裂症谱系疾病通常是治疗的重点,而较少的是情绪障碍。症状包括妄想、幻觉、思想或行为紊乱以及焦躁不安,往往削弱被告对其案件和诉讼程序的理解或与律师合作的能力,使他们无能为力。减轻这些症状的药物治疗往往是恢复努力的主要内容,并可能被视为其他干预措施的先决条件,这些干预措施需要被告/患者进行更大的合作和积极参与。在情感障碍中,增加注意力和注意力和提高士气可能是药物干预的目标。根据以"医疗适宜性"为重点的判例法,任何提议的治疗都应符合现有诊断护理的一般标准,并考虑不称职被告的独特心理、医疗和其他需要和限制。症状的完全缓解通常不需要满足能力的实际要求。
教育项目似乎更适合智力迟钝或其他认知障碍的被告的需要。这些程序通常包括正式测试和再测试,以评估被告的基本功能和进展。大多数课程使用一种或多种特定的裁决能力的衡量标准,并可能根据该标准的理论基础来构建课程。小组形式的教育工作通常每周提供一次或多次,在一些项目中多达每天。这些可能包括类似讲座的演示、录像演示、角色扮演、书面练习和讲义。小组形式的培训不仅提供了高效的服务,而且提供了在法庭环境下的适当行为的社会学习,并有机会评估每个被告对小组环境中增加的刺激的反应。
一些评论人士担心,智力迟钝的人似乎从教育努力中受益,但对针对他们的指控和诉讼仍缺乏更细致的理解。这一观点认为,即使是非常有限的个人也可以被教导重复基本事实,但他们可能仍然缺乏理解和推理能力,从而成为审判过程中有意义的参与者。从业者应该避免“应试教育”这种用来衡量进步的方法。另一种评估形式,如开放式问题和角色扮演,可以帮助区分那些已经掌握基本事实的被告和那些能够将这些信息以有意义的方式应用于手头案件的被告。
恢复成功与失败
显然,大多数被要求修复的患者最终被认定为合格,一些中心报告的修复成功率达到80%至90%。对于那些对药物治疗有反应的功能性精神疾病患者来说,成功的可能性最大。不出所料,在一般精神病理学方面表现出临床显著改善的个体更有可能被认为恢复了能力。对于主要患有精神疾病的被告的可恢复性的预测因素没有达成共识,而且考虑到不可恢复性的罕见性,试图从临床样本中得出预测结果的努力未能充分概括。有一半或一半以上的智力迟钝或后天认知缺陷的个体没有恢复,这与这些障碍的顽固性是一致的。
从传讯到判刑,被告必须在判决的每一阶段都是合格的,这一点已得到很好的解决。“累犯”指的是在审判或判刑之前,身体机能下降,需要重新接受额外的恢复治疗,这在少数案件中是值得关注的。这些可能包括被告在接受治疗后拒绝服药。传闻证据表明,其他原因包括在监狱或被送往法庭期间得不到药物治疗、被告受到妨碍其先前进展的其他监禁条件,或在保释期间滥用药物导致症状恶化。一般认为,适当治疗的续期将再次导致恢复或胜任。
很少有州的法律规定对住院病人或门诊病人的修复治疗作出承诺的具体时间限制。联邦法律规定了4个月的住院承诺,可能会因原因而延长,而一些州将治疗时间与潜在的最高刑期捆绑在一起。许多司法管辖区没有设置限制。不管有没有正规的限制,典型的成功修复发生在2到6个月。虽然某些情况下需要更多的长期努力,但超过3到4个月的成功可能性似乎减少了。
对于少数长期无行为能力的个人,可以对其进行民事或“准刑事”犯罪,以代替进一步的刑事诉讼。虽然在某些司法管辖区,这些程序与常规民事承诺法规中的程序相同,但在大多数州和联邦法院,特殊承诺程序适用,尽管这些程序必须提供与常规承诺法规中类似的正当程序保护。其中一些被狭隘地集中在对他人或财产的危险上,并且经常缺乏基于对自身危险或“严重残疾”的承诺的规定。长期监禁的可能性可能会阻止对不称职的装病,特别是在前被告“恢复”到足以考虑释放的情况下,可以恢复指控的司法管辖区。
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