目前,决策者和公众普遍认为,暴力风险评估是精神卫生专业人员的一项核心技能,在全世界的精神卫生法中发挥着关键作用。对他人的危险是住院、门诊和法医医院承诺的主要标准。对因疏忽未能预见和避免病人对他人的暴力行为的心理健康专业人员施加侵权责任已成为司空见惯的事。尽管在精神卫生法中普遍存在暴力风险评估,但研究继续表明,精神卫生专业人员独自完成这项任务的能力充其量也只是有限的。许多人认为,向临床医生提供有关各种危险因素与随后的暴力行为之间关系的统计信息是减少法律要求与临床医生能够提供之间脱节的唯一途径。麦克阿瑟暴力风险评估研究是一个尝试产生必要的经验信息,以改善在暴力风险评估领域的临床实践。与其他评估急性精神病院住院患者风险的方法相比,本项目开发的风险评估方法似乎具有很高的准确性。但它在计算上也比其他方法复杂得多。因此,软件已经开发,以减轻管理麦克阿瑟程序在临床实践。
麦克尔研究的一般研究策略
麦克阿瑟暴力风险评估研究有两个核心目标:尽可能在暴力风险评估方面做到最好的“科学”,并生产一种精算暴力风险评估“工具”,供管理心理健康服务领域的临床医生实际使用。从这些最初的智力承诺开始,该研究在计划、执行和分析研究的十年间,分为六个阶段。
发现方法上的差距
几乎所有现有的暴力风险评估研究都存在一个或多个方法论问题:他们认为受到限制的风险因素范围,通常是心理测试的一些人口变量或分数;他们雇用了暴力的薄弱标准措施,通常仅仅逮捕;他们研究了患者人口的狭窄部分,通常是患有事先暴力史的男性;他们是在一个地方进行的。根据对现有工作的这一关键审查,麦克阿瑟研究人员设计了一项研究,可以在最大程度地克服所识别的方法论障碍。他们研究了一系列巨大而多样化的风险因素。他们三角化了暴力的结果测量,将患者自我报告和向官方警察和医院记录的数据提交抵押品信息报告。他们研究了男女,无论他们是否有暴力史。他们在几个网站而不是一个地方进行了这项研究。
选择有希望的风险因素
虽然麦克阿瑟研究人员缺乏有精神疾病的人缺乏任何综合性暴力理论,但精神疾病的人可能导出假设的危险因素,但最近的研究表明,许多变量可能是精神障碍的人们对暴力的有效危险因素。研究人员评估了个人因素(例如,人口统计和人格变量),历史因素(例如,过去的暴力和精神障碍),语境因素(例如,社会支持和社交网络)和临床因素(例如,诊断和特异性症状)。他们选择了他们认为是这些变量的最佳措施的最佳措施,并且在没有能够充分衡量变量的情况下,他们委托了必要的措施。
使用基于树的方法
麦克阿瑟研究人员基于“分类树”方法而不是通常的线性回归方法制定了暴力风险评估模型。分类树方法反映了一个互动和偶然的暴力模型,一个允许在特定风险水平分类一个人的危险因素的许多不同组合。在这种方法的任何评估中要被要求的特定问题取决于提前问题的答案。与一个人的风险评估相关的因素可能与另一个人的风险评估无关。这与回归方法形成鲜明对比,其中询问了一个常见的问题被评估的每个人,并且每个答案都被加权,以产生可用于分类目的的分数。
为高风险和低风险创建不同的截止点
麦克阿瑟的研究人员决定采用两个阈值,一个用于识别高风险病例,另一个用于识别低风险病例,而不是依靠标准的单一阈值来区分病例。他们假设不可避免地会有落在这两个阈值之间的情况,任何精算预测方案都无法对高或低风险作出适当的评估。这些中间案例所呈现的风险程度无法从统计上与整个样本的基本比率区分开来(因此,他们将这些案例称为构成平均风险组)。
重复分类树
为了提高分类树的预测准确性,麦克阿瑟研究人员重新分析了被指定为“平均风险”的案例。也就是说,所有在标准分类树模型中未被划分为高风险或低风险组的人被汇集到一起并重新分析。这里的逻辑是,人不分类的第一次迭代的分析可能是在一些重要的方面不同的人分类,风险因素的全套应该用于生成一个新的分类树专门为这些人不是已经归类为高风险或者说是低风险。他们将生成的分类树模型称为迭代分类树。
结合多种风险评估
最后,麦克阿瑟研究人员估计了几种不同的风险评估模型,试图获得每个病例的多个风险评估。也就是说,他们选择了一些不同的风险因素作为构建分类树的首要变量。在试图结合这些多重风险估计时,他们开始设想每一个单独的风险估计作为利益-暴力风险的潜在结构的指标。基本的想法是,在许多分类树中得分为高危类别的患者比在较少分类树中得分为高危类别的患者更有可能暴力。(类似地,在许多分类树中得分较低风险的患者比在较少分类树中得分较低风险的患者更不可能有暴力行为。)
麦克阿瑟研究的具体研究方法
在宾夕法尼亚州的匹兹堡、密苏里州的堪萨斯城和马萨诸塞州的伍斯特,超过1000名住院病人被抽样。麦克阿瑟医院的研究人员挑选了年龄在18到40岁之间、讲英语的病人,他们有白人、黑人或西班牙裔,他们被诊断患有思想或情感障碍、药物滥用或人格障碍。平均住院时间为9天。在给予参与研究的知情同意后,患者在医院接受研究面谈者和研究临床医生的面谈,以评估他或她的每个风险因素。
在麦克阿瑟研究中使用了三个信息来源,以确定社区中暴力事件的发生和细节。对患者的访谈,与抵押个人进行访谈(即,患者以他的生命中遇到发生的事情的人,患者命名的人)以及官方信息来源(逮捕和医院记录)都是编码的。患者和抵押品在前20周内进行了两次 - 从医院排放之日起,约4到5个月。
对他人的暴力被定义为导致身体伤害的殴打行为、性侵犯、使用武器的攻击性行为,或用手中的武器进行威胁。
麦克阿瑟研究的结果
在麦克阿瑟研究中,18.7%的患者在出院后的20周内至少有过一次暴力行为。在医院测量的134个危险因素中,大约一半与社区中后来的暴力行为有统计学意义的双变量关系(p < 0.05)。以下是一些与暴力有或没有显著关系的具体风险因素的例子:
- 性别:男性在某种程度上比女性更有暴力倾向,但差异并不大。与男子相比,妇女对家庭成员实施暴力和发生在家里的暴力的可能性更大,导致医疗或逮捕的可能性更小。
- 先前的暴力行为:所有对先前暴力行为的测量——自我报告、逮捕记录和医院记录——都与未来的暴力行为密切相关。
- 童年经历:童年时遭受身体虐待的严重程度和频率预示了随后的暴力行为,正如父母——尤其是父亲——是药物滥用者或罪犯一样。
- 诊断:被诊断为严重精神障碍——尤其是精神分裂症——与被诊断为人格或适应障碍相比,暴力发生率更低。同时发生药物滥用的诊断是暴力行为的有力预测。
- 精神病态:精神病态,根据野兔精神病态检查表的筛选版本,与任何其他风险因素相比,与暴力有更强的关联。精神变态的“反社会行为”部分,而不是“情感疏离”部分,占了这种关系的大部分。
- 幻觉:幻觉的存在——幻觉的类型或内容——与暴力无关。对他人通常持“怀疑”态度与后来的暴力行为有关。
- 幻觉:总体上的幻觉或“指挥”幻觉本身都不会增加暴力的风险。然而,如果声音专门指挥暴力行为,暴力的可能性就会增加。
- 暴力思想:关于伤害他人的思考或做白日梦与暴力有关,特别是如果思想或白日梦是持久的。
- 愤怒:患者在医院的Novaco愤怒量表得分越高,他或她在随后的社区中越有可能出现暴力行为。
然而,这些只是在医院在医院和暴力的单一危险因素之间的关系关系,而在排放到社区后的前20周。更重要的问题是,如上所述结合时的风险因素是如何进行的。麦克阿瑟研究人员最终将五种预测模型的结果组合在迭代分类树方法产生的五个预测模型的结果。这种模型的组合产生的结果不仅优于其任何组成型模型,而且还优于文献中报告的许多其他精算暴力风险评估程序。仅使用常规可用的风险因素或能够在临床实践中经常评估,研究人员能够将所有患者置于五个风险班级中的一个,因为在向社区排放后的前20周内暴力的患病率为1%,8%,26%,56%和76%。
暴力风险评估软件
为了实施麦克阿瑟暴力风险评估研究的风险评估程序,需要建立五个树型预测模型,每个模型涉及许多风险因素的评估。显然,临床医生不可能将多个模型及其评分记录下来,因为不同的患者需要评估不同的风险因素,而且使用纸笔协议将非常笨拙。然而,幸运的是,多个基于树的模型的管理和评分适合于软件。在临床应用中,麦克阿瑟研究开发的风险评估工具只是由一系列问题组成,这些问题在电脑屏幕上一个接一个地传递——通过每个模型的各种迭代——取决于对每个先前问题的回答。在国家心理健康研究所的资助下,麦克阿瑟研究人员开发了这样一种“暴力风险评估软件”,即暴力风险分类™。
引用:
- Banks, S, Robbins, P., Silver, E., Vesselinov, R., Steadman, H., Monahan, J.等人(2004)。精神障碍患者暴力风险评估的多模型方法。刑事司法与行为,31,324 -340。
- 莫纳汉,J, &斯蒂德曼,H. (Eds.)。(1994)。暴力与精神障碍:风险评估的发展。芝加哥:芝加哥大学出版社。
- Monahan,J.,Steadman,H.,Silver,E.,Appelbaum,P.,Robbins,P.,Mulvey,E.等。(2001)。重新思考风险评估:麦克阿尔瑟研究精神障碍和暴力。纽约:牛津大学出版社。
- Steadman, H., Mulvey, E., Monahan, J., Robbins, P., Appelbaum, P., Grisso, T.等人(1998)。从急性精神病住院机构出院的人以及同一社区的其他人的暴力行为。普通精神病学档案,55,393 -101。