随着延长寿命和加速死亡的选择范围继续扩大,因此临床评估员面临的问题范围也增长。最复杂的是辅助自杀,安乐死或撤回或拒绝生命维持干预措施的围绕要求。其中一些替代品的可用性因管辖权和医疗条件而异,尽管所有人都得到拒绝终身治疗的权利。然而,与所有治疗决策一样,赶紧死亡的要求取决于患者的决策能力。越来越多地要求法医评估人员参与能力评估,特别是终身治疗决策。对于无能为止进行治疗决策的患者,预先指令可以帮助确定生命结束治疗的过程,并有助于保护患者的自主权。但经常指令往往筹集了一系列关于何时实施指令的新问题,并且如果尚未任命卫生保健代理,他们应该制定治疗决策。由于关于法定自杀或安乐死进展的公开辩论,这些问题可能变得更加重要。
在生命结束时定义临床/法律问题
以下部分定义了与生命结束决策相关的关键条款和概念,包括医生辅助自杀(PAS),安乐死,不重新播出(DNR)订单和预付款。也许这些问题最有争议的是PAS和安乐死。这些干预措施都涉及直接导致严重生病的人的行动;然而,它们在临床医生参与的性质中变化。在PAS中,临床医生通常提供援助和指导,通常以处方药物的药物,因为如果他或她选择自杀,患者可以使用。重要意义,是患者而不是最终掌握致命剂量的药物的医生。1997年,这种做法在俄勒冈州合法化,导致了激烈的公开辩论。另一方面,安乐死涉及临床医生的故意给予致命的药物(大概是为了响应患者的要求),以唯一目的是结束生命的目的。1998年,Euthanasia的领先支持者之一Jack Kevorkian博士为患有患有肌营养的侧面硬化症(ALS,也称为Lou Gehrig病疾病)的患者提供了致命的注射液(即,Euthanasia)。随后他被判犯有二级谋杀罪,并在监狱中判处10到25年。 Although euthanasia is now legal in the Netherlands and Belgium, it remains illegal in the United States.
PAS和安乐死都区别于临床实践,即为控制剧烈疼痛而提供大剂量的止痛药,往往意识到死亡可能发生。这种被称为“双效法则”的做法不同,因为药物治疗的明确目的是控制疼痛,而不是结束生命。
除了干预措施外立即结束生命的干预措施,还有许多其他死亡程序,往往是争议和精神探究的源泉。例如,通过撤销或拒绝维持生命的医疗保健,有时被称为“被动安乐死”,可以加速死亡。这包括去除机械通气的决定(即,一种机器以保持昏迷患者呼吸),拒绝所需的肾透析,或拒绝或终止人工营养和水合。在这种情况下,拒绝所需的医疗干预措施可以举行可能会延迟周,月甚至几年的死亡。然而,虽然法律辩论和争议环绕着PAS和安乐死等更直接的干预措施,但拒绝终身成年人拒绝寿命的干预措施是无可争议的。
当患者不再具有制造或阐述主管决定时,避免生命维持干预措施变得更加复杂和争议。在危及生命或终末疾病的患者中,通常预期这种情况,患者提前提供同意。有两种法律机制来实现这一目标:预先指令(广告,有时称为“生活遗嘱”)和持证律师或医疗保健代理的持久权力(尽管不同的司法管辖区使用略有不同的标签来描述这两种类型的法律文书)。无论使用的术语如何,两种替代方案都使患者能够影响在他或她失去提供知情同意的能力之后可能出现的治疗决策。
广告的范围很广,包括高度具体的干预措施和情况,比如“不抢救”命令(如果患者心脏停止跳动,就拒绝心肺复苏),以及非常宽泛的文件,其中详细说明了需要或拒绝不同治疗的多种情况。最广泛的机制是卫生保健代理人或持久委托书,即疾病患者或老年人在其丧失行为能力时指定另一个人代表其作出治疗决定。每一种广告都为个人提供了一种保护其自主权和影响治疗决定的机制,尽管两者最终都依赖于另一个人的意愿或能力来实现患者的意愿。此外,尽管这些器械在患者失去做出治疗决定的能力之前一直处于休眠状态,但对于AD所描述的情况是否存在争议(例如,如果患者明确表示,如果没有康复的机会,就不应进行治疗)。在这种情况下,往往要求医疗、心理健康和法医专家提供投入,以确定适当的指示。
“死权”的法律历史
虽然关于确定实施何种医疗的权利的判例法是长期存在的,但在新泽西州最高法院1976年关于昆兰的重大裁决之前,很少涉及临终治疗的决定。尽管此案从未上诉到最高法院,但卡伦·昆兰的父母要求终止维持女儿生命的机械呼吸器的请求,被广泛认为是对尽可能延长生命的医学界实践的第一个重大挑战。
在Cruzan v,右死亡问题首先在Cruzan v中大约15年来到达美国最高法院。密苏里州卫生部(1990年)主任。像奎纳兰一样,这种情况也涉及一个少女南希克鲁桑,他落入持续植物州(即,没有脑活动证据的昏迷),所以需要插入饲料管。4年后,她的父母要求去除饲养管,让他们的女儿死亡。该医院拒绝遵守,Cruzans随后起诉密苏里州的卫生部。虽然法院裁定了国家,但该决定肯定了主管人士拒绝维持生命的医疗干预的权利,无论是否通过他们自己的决策或通过广告。但是,法院留下了确定决策能力和决策指出的标准。
最高法院在1997年的两起案件中甚至更直接地处理了加速死亡问题,这两起案件对现行的对PAS的禁令提出了挑战。在Washington诉Glucksberg案(1997年)和Vacco诉Quill案(1997年)中,法院审议了是否允许一些绝症患者停止维持生命的治疗(例如Cruzan决定),而否认其他绝症患者加速死亡的权利(即,那些不需要这种干预的人)违反了第十四修正案的正当程序和平等保护条款。虽然法院通过区分加速死亡的主动和被动方法而驳回了这一主张,但法院认为,关于考制的决定可以由个别国家决定,这基本上为考制合法化扫清了道路。
法院的意见并非偶然;俄勒冈选民们曾批准了授权以尊严行为授权死亡的选票,以这种国家(其他一些国家在俄勒冈州以来)举行了此问题的公投,但选民拒绝了这些提案)。1997年10月,华盛顿诉v.Glucksberg(1997)和Vacco诉Quill(1997)裁决,俄勒冈州的公民投票生效,使这是美国的第一个且唯一的国家合法化PAS。根据俄勒冈州尊严法案(或ODDA)的指导方针,俄勒冈州居民可要求处方药,这将导致死亡。个人必须年满18岁,终末疾病和寿命不到6个月。另外,个人必须能够进行“推理判断”(下面进一步描述)。对于PA的要求必须至少进行两次,其中必须写一个请求,而医师则需要征求有关患者诊断的第二次意见。最后,医生负责确定精神障碍是否受到患者的判断(即使他或她的无能为力)损害了患者的判断,如果是,则需要进行心理健康咨询和/或治疗。后一种要求有广泛的争议,主要是因为可能无法准确识别出显着抑郁症的患者。然而,来自俄勒冈州的数据表明,对PA的要求相对较少,占10,000人死亡(0.01%)或每年40至50个要求的大约1。 Of those patients who qualify for PAS and fulfill all the requirements, approximately two thirds ultimately die by ingesting the prescribed medication. This rate is substantially lower than data from the Netherlands, where euthanasia accounts for roughly 3% of all deaths.
治疗决策
临终决定的一个关键因素是病人是否有能力做出理性的、知情的选择。能力一词指的是一个人是否被法律授权为他或她自己做决定的决定。然而,很难确定晚期患者的能力,部分原因是损害往往很微妙,如痴呆或抑郁(相对于精神病,精神病是精神病患者能力不足的常见基础)。即使“理性思考”看起来完好无损,抑郁等症状也会影响生命终结的决定。例如,抑郁症可以增加病人对疼痛或症状控制的有效性的怀疑,并助长一种绝望感,有时导致请求PAS或拒绝生命维持干预,尽管长期以来道德或个人反对加速死亡。后来,一旦症状得到了治疗,这些病人可能会感激他们的安乐死请求没有得到满足。另一方面,剥夺绝症患者拒绝生命维持治疗的权利可能会造成不应有的痛苦和痛苦,基本上忽视了患者的自主权。因此,一旦病人的决策能力受到质疑,对其进行准确评估是至关重要的,需要在法律问题(即一般评估决策能力)和具体情况(严重或危及生命的疾病)方面具有相当多的专门知识。
一旦患者发现无能为止进行治疗决策,就会决定治疗方案的机制涉及特定管辖权。在理论上,此过程大大简化了,以便记录患者的愿望。然而,实际上,广告往往比患者假设更低。这些仪器通常以模糊的术语(例如,“当恢复或后生命质量的预后非常糟糕时的信息”)“)使得难以确定何时何时申请该指令。此外,即使没有对指令的适用性没有争议,医生可能不愿意进行患者的愿望(特别是如果他们不同意决定)。在没有指定的医疗保健代理人的情况下,家庭可能会辩论委任为谁代表患者的待遇或不同意哪些行动方案是最好的。虽然心理健康评估员可能参与帮助澄清决策能力等问题,但谁作为代理决策者的行为,以及建立决策指南通常留给治疗医师,医院道德委员会,甚至法院。
引用:
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