儿童和青少年的行为问题是对精神卫生机构的最常见推荐,并且是美国家庭,社会和法律体系中关注的主要原因。行为问题可以定义为反对性,反抗,侵略性和/或反社会的外在行为,包括口头或身体暴力,威胁或欺凌,财产的破坏以及其他犯罪行为。精神障碍的诊断和统计手册,第四版,文本修订版(DSM-IV-TR),对通常在婴儿期,童年或青春期中首次诊断出的广泛疾病类别中的行为问题进行了分类。这些疾病的注意力缺陷/多动障碍(ADHD),对立反抗障碍(ODD)和行为障碍包括在小类注意力缺陷和破坏性行为障碍中。
行为障碍的本质
DSM-IV-TR所定义的行为障碍是一种持久而反复出现的行为模式,其中一个人侵犯了他人的基本权利或主要适合年龄的社会规范或规则。重要的是要注意,尽管诸如撒谎,侵略和挑衅行为之类的行为发生在整个典型的儿童发展过程中,但与行为障碍相关的行为极大地干扰了个人的社会,学术或职业功能,并且比那些更为严重与正常发育阶段有关。与行为障碍相关的行为分为四个主要群体:对人和动物的侵略,财产的破坏,欺骗性或盗窃以及严重违反规则的行为。为了使一个人被诊断出患有行为障碍,在过去的12个月内必须满足以下三个或以下标准,并且在过去6个月中必须至少有一个标准:(1)经常欺凌,威胁,或吓到他人;(2)经常发起身体上的战斗;(3)使用了可能对他人造成严重身体伤害的武器(例如,蝙蝠,砖块,破碎的瓶子,刀,枪);(4)对人的身体残酷;(5)对动物身体残酷;(6)在面对受害者的同时被盗(例如,抢劫,钱包抢夺,勒索,武装抢劫;(7)迫使某人进行性活动;(8)故意参与火灾环境,目的是造成严重损害;(((9) has deliberately destroyed others’ property (other than by fire setting); (10) has broken into someone else’s house, building, or car; (11) has lied often to obtain goods or favors or to avoid obligations (i.e., cons others); (12) has stolen items of nontrivial value without confronting a victim (e.g., shoplifting, but without breaking and entering; forgery); (13) often stays out at night despite parental prohibitions, beginning before age 13 years, (14) has run away from home overnight at least twice while living in a parental or parental surrogate home (or once without returning for a lengthy period); and (15) is often truant from school, beginning before age 13 years.
通常认为有两种类型的行为障碍:儿童期和青少年发作。当行为障碍的特征在10岁之前开始时,就会发生儿童期类型。在青春期发作类型中,症状发生在10岁之后(注意:一个18岁以上的人可能会被诊断出患有行为障碍,只要反社会人格障碍的标准[APD] - 一种无视的模式并侵犯了15岁以来发生的其他人的权利 - 不满足。)在儿童或青少年的行为障碍的表现是多方面的,这些症状的数量和类型,与个人相关的风险因素和保护因素以及在行为的严重程度上。
导致障碍患病率和合并症
行为障碍的患病率在临床环境中的1%至10%的范围为1%至10%。更具体地说,最近的研究发现,男性(12%)的终身患病率为9.5%,比女性(7.1%)的发生率更高。与年龄较小的儿童相比,年龄较大的儿童和青少年的行为障碍也更为普遍。行为障碍通常与其他心理疾病共同伴侣,而被诊断出患有行为障碍的人通常会面临其他问题。尚不清楚行为问题是否引起合并症,或合并症是否会增加行为障碍的风险;但是,在行为障碍与许多合并症之间发现了联系。例如,有行为障碍的儿童经常表现出ADHD症状,例如冲动和多动症。但是,被诊断出患有多动症行为的儿童不一定会从事严重的反社会行为。通常,ADHD症状的存在似乎引发了行为问题。与行为障碍相关的其他疾病包括抑郁症和焦虑,学习障碍或学术成就,药物滥用和调整障碍等疾病。 Nearly half of individuals diagnosed with conduct disorder also meet criteria for another disorder.
评估行为障碍
对行为问题的评估是一个复杂的过程,需要使用多种评估工具和技术在许多情况下对儿童进行全面的心理评估。评估通常涉及与父母,老师,家庭成员或其他与孩子紧密合作的诊断访谈。还可以纳入与孩子的临床访谈,这会注意到,青年并不总是将自己的行为视为问题或对其行为对他人的影响有洞察力。标准化的行为评级量表(例如,儿童行为清单的行为评估系统)和自我报告的行为和人格衡量标准(明尼苏达州多相人格库存库存库存[MMPI-A])通常是为了收集可靠的评级child’s emotional and behavioral problems as observed by the child and by others. Direct observations of a child’s behavior in structured and unstructured settings are also an integral part of the assessment procedure. An extensive review of school, legal, medical, and psychological treatment records is recommended as well as complete background information and family history. An assessment should also evaluate the presence of comorbid conditions that typically occur with conduct disorder and should take into account the cultural context of an individual. It is essential to identify and evaluate contextual factors that influence the child’s behavior patterns and functioning, including both internal and external factors.
行为障碍
有证据表明,导致行为问题发生的发展进展。特别是,已经广泛研究了从奇数到行为障碍以及从行为障碍到APD的发展。奇数的标准包括对权威人物的反抗和对立行为,尽管症状不如行为障碍的行为那么严重。大约90%的被诊断出患有行为障碍的儿童也符合ODD的标准。研究表明,ODD可能是行为障碍的先驱,因为大多数行为障碍病例以前符合ODD的标准,但大多数具有奇数的人并不一定会发展为行为障碍。发现从行为障碍到APD的进展(这与社会病的严重程度更高或违反社会规则相比,与行为障碍相比,这是一种类似的模式)。患有APD的成年人几乎总是符合行为障碍的标准,在成年期间,有25%至40%的行为有序的儿童和青少年将发展为APD。
因此,对行为障碍的预后并不乐观,证据表明,在整个生命周期中,行为障碍相对稳定。儿童期性行为障碍有特别负面的预后。在幼年时期出现重大行为问题的个体继续表现出更严重的攻击性和童年和青春期。高累犯率也与行为障碍有关。
导致危险因素
各种危险因素与行为障碍有关,包括内部和外部因素。
内部因素
内部因素涉及个人影响,例如遗传和心理生物学影响以及认知和社会认知特征。遗传和生物学对行为障碍的影响对儿童的困难发展有间接影响。侵略性的遗传力特征增加了儿童反社会行为的可能性,以及神经心理学和神经生理问题的可能性。诸如低智商之类的认知问题与行为问题有关,执行功能缺陷(例如ADHD)。
社会认知特征,例如社会情感功能或个人如何看待社会世界,也与引起疾病有关。通常,行为有序的人在信息处理和识别社会线索方面存在问题;他们使敌对的归因或误解了他人行为的意图。这些特征与与父母和同龄人等其他人的侵略性增加和负面相互作用有关。
外在因素
外部因素包括家庭,父母和社区来源。家庭结构的功能障碍是儿童和青少年侵略性和反社会行为发展的关键。家庭解散,单亲房屋和庞大的家庭规模通常会在个人的环境上造成压力,这会引起问题行为。此外,孩子与父母之间的相互作用,家庭的总体功能以及父母特征也与行为问题有关。父母的心理病理学(即滥用药物和抑郁)和父母的犯罪行为与儿童的侵略性和反社会行为的增加有关。不一致的育儿技术,对儿童的监督不足以及父母的参与不足是行为障碍青年父母的特征。在有行为障碍的儿童家庭中,身体和性虐待更为普遍,这也有助于家庭暴力和侵略行为。导致行为障碍的社区因素包括低社会经济地位(例如贫困,高犯罪率),处境不利的学校环境和负面的同伴影响。
治疗行为障碍
有多种用于行为障碍的治疗方法,但只有少数得到了经验支持。被认为有效或有前途的治疗方法分为基于家庭的,基于社区的,基于社区和多组分的干预措施。目标是降低行为问题的行为,并改善个人的亲社会功能以及改善家庭和父母的互动。
基于家庭的干预措施
由于家庭功能障碍被认为是犯罪行为的主要因素之一,因此治疗方法集中在基于家庭的治疗上。以家庭为中心的特定类型是功能性家庭疗法(FFT)。FFT是一种结合家庭系统的综合方法;它认为家庭是负责有问题行为的系统,而不是单独的个人。它还认为孩子是多个系统的一部分,包括社区,学校和同伴小组。它涉及家庭,行为和认知方法。FFT概念化问题行为是家庭系统的函数,并确定家庭系统如何显示有问题的行为。治疗的目的是改善家庭沟通和互动模式;使用FFT的辅导员教授解决问题的技术,以改善家庭环境中的SUP企业。
家长管理培训(PMT)是行为障碍最有效,最广泛使用的治疗方法之一。有各种各样的模型本质上是行为上的,并专注于培训父母以改变无效或不一致的纪律策略,以改变孩子在家中的行为。治疗师与父母合作开发和实施行为管理技术,例如积极的强化和应急管理,以减少负面行为并提高依从性。治疗还教父母确定行为并使用战略原则来管理行为,并提供了使用这些技术实践的机会。治疗还改善了亲子的互动,并减少了偏差和对立行为。已发现PMT对6至12岁的儿童有效。
基于个人的干预措施
药理干预措施已用于治疗儿童和青少年的注意力不足和破坏性行为障碍以及其他心理健康问题。尽管对多动症的刺激性药物得到了广泛的支持和有效的效果,但尚未建立针对行为障碍的心理药物治疗的研究。当行为障碍合并症时,应考虑药理治疗。
以儿童为中心的干预措施包括认知行为疗法(CBT)方法。CBT是一种治疗模型,在治疗儿童疾病时考虑并涉及认知,影响和行为。CBT的目标是教授应对技巧,基于优势,为实践新行为提供机会并提供干预措施。CBT干预措施表现出令人鼓舞的效果的例子是愤怒管理和情绪调节,放松训练,解决问题的技能,认知重组和社交技能培训。
针对行为障碍的特定CBT治疗计划是社会解决问题的技能培训(PSST)。PSST教授认知问题解决能力,以解决与行为有序个体相关的处理中的认知缺陷。通过使用角色扮演和家庭作业,还开发了感知和过程情况的新方法。在PSST中,治疗师教会客户新的人际关系和解决问题的技能,例如探索情况如何感知情况以及集思广益的想法以进行替代行为。PSST已被证明可减少年龄较大的儿童或青少年的侵略性和反社会行为的症状。
基于社区的干预措施
社区计划从家庭系统的角度解决问题,或将个性化治疗与家庭疗法结合在一起。干预措施包括在社区中发生的情况,在治疗(即医院或惩教所)以及学校,家庭和与同龄人的地方。住宅待遇,团体住房和寄养服务位置是基于社区的中心,也为行为障碍提供了各种治疗方法。
多模式干预措施
多模式干预措施结合了一种或多种上述干预措施,用于治疗心理疾病,包括行为障碍。研究人员评估了PMT和基于PSST技能培训的组合的有效性,结果表明,共同治疗导致儿童和父母在治疗后长达1年的工作变化。15至20个会议后,7至13岁之间的儿童侵略性较低,表现出更少的外在行为。
多系统疗法(MST)是多模式干预的另一个例子,该措施已在经验上进行了验证,以治疗严重的行为障碍。MST基于家庭系统和基于社区的理论,并结合了孩子参与的不同学科和系统的环境(社区,同龄人和学校)。MST将家庭视为干预的主要重点,治疗师经常在家庭环境中与家人进行密切合作。目的是为父母提供管理孩子行为的技术,并为孩子提供应对问题的策略。MST与降低个人的重新逮捕率,犯罪活动和其他严重罪行有关。
参考:
- 美国精神病学协会。(2000)。精神障碍的诊断和统计手册(第4版,文本修订版)。华盛顿特区:作者。
- Barrett,P。M.和Ollendick,T。H.(编辑)。(2004)。与儿童和青少年合作的干预措施手册:预防和治疗。英国奇切斯特:威利。
- Essau,C。A.(编辑)。(2003)。行为和反对反抗疾病:流行病学,危险因素和治疗。新泽西州马瓦(Mahwah):劳伦斯·埃尔鲍姆(Lawrence Erlbaum)。
- Nock,M.,Kazdin,A.E.,Hiripi,E。,&Kessler,R。C.(2006)。全国合并症调查复制中DSM-IV行为障碍的患病率,亚型和相关性。心理医学,36,699-710。